下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、护理记录单书写内容及要求护理记录单(一般)一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、id号等); 项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。2、书写要求:(1) 每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。(3) 准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。(4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致
2、。(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 (6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的内容记录。(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录,其他时间段无需病情小结。(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。(10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。格式:张某某/(手工签名)。危重症患者
3、护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、id号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。2、书写要求: (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔,夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结,签班次及护士全名。 (3
4、) 准确记录日期和时间,具体到分钟。生命体征记录,根据医嘱要求准确填写。 (4) 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果,如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容,首行均空两格。 (5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者,在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。 (6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。 (7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价,应记录完整、及时、准确、有连续性。(8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻
5、饲、口服饮食含水量及饮水量等,如输液应注明液体加入药物后的总量;出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等,同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录:应于下午19:00做12小时小结,在其格子上下用蓝笔各画一条横线;次日晨7:00做24小时总结,在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结,后分类小结,分类记录的格式按护理新四版常规版。 (9) 新入院或手术后病人记录出入量,首次记录的时间不足12小时或24小时,在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内(含两小时),出入量可累计下一班实时记录。 (10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时,护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量,在其数量前加“”号表示,如“100ml”,并在病情观察栏内说明原因;剩余量需继续使用,补记到下一班入量栏内。(11) 危
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024-2030年中国锰铁矿行业融资对策分析与重点企业竞争调研研究报告
- 2024-2030年中国锡兰香茅油市场经营策略及未来投资价值评估研究报告
- 2024-2030年中国锅炉燃料油产业销售形势与竞争格局发展预测报告
- 2024-2030年中国铝轮毂行业发展状况及前景动态预测报告
- 2024-2030年中国铝制圆顶盖行业发展趋势与供需前景预测报告
- 2024-2030年中国金融电子支付设备行业需求前景及发展趋势预判研究报告
- 2024-2030年中国金属门窗产业销售渠道与市场应用领域调研研究报告
- 2024-2030年中国金属神经血管支架行业市场发展趋势与前景展望战略分析报告
- 2024-2030年中国金刚石组锉毛坯行业市场运营模式及未来发展动向预测报告
- 买房保密协议合同模板
- 炼铁行业的质量标准与质量控制
- COPC与客户服务课件
- 养老护理员职业素养
- 车辆保养与维修管理规范
- 人教版八年级数学上册 第十一章 三角形 单元测试卷
- 环境应急预案演练计划
- 特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定(第74号)宣贯
- 小学四年级上册信息技术教案全册
- 《机电一体化设备安装与调试》课程标准
- MSOP(测量标准作业规范)测量SOP
- 电力机车车顶电器-高压连接器
评论
0/150
提交评论