侵袭性肺曲霉菌病

1、侵袭性肺曲霉菌病、北京牌儿童医院江载芳、曲霉概论、曲霉菌广泛存在于空气中，致病于人的有28种，主要为烟草曲霉、黑曲霉菌。 侵入路径： (1)吸入空气孢子(2)皮肤黏膜损伤肺曲霉菌病可分为寄生性曲菌病、变态反应性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。 可以在三种形式之间相互转换。 侵袭性肺曲霉菌病，定义：肺组织中存在曲霉。 病程：分为急性和慢性。 国外文献报道病程在1个月以内，规定急性肺部曲菌病病程超过1个月就会形成慢性肺曲霉菌病。 急性大量吸入是急性肺曲霉菌病的少量多次被慢性肺曲霉菌病吸入。 侵袭性肺曲霉菌病的发病机制，曲霉菌丝被中性粒细胞吞噬，孢子被宏命令噬菌体吞噬。 菌丝与孢子及毒素诱发生物

2、：炎症脓肿、坏死急性阶段肉芽肿形成：慢性阶段这些个的表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。 免疫功能状态和基础性疾病、急性和慢性肺部曲菌病的发生与机体免疫状态和基础性疾病有关。 免疫功能故障越严重，越容易发生急性肺部曲菌病。 国外文献报道急性和慢性肺曲霉菌病患者，特别是慢性患者体液和细胞免疫功能正常，中性白血球数正常，病前无基础性疾病史的患者，其中包括2例儿童。 我们治疗的12例侵袭性肺部曲菌病患儿，2例急症者，4例慢性者患病前无基础性疾病史者，体液和细胞免疫功能正常。 白血病2例，慢性肉芽肿1例，中性白血球1例下降，3个月后诊断为淋巴癌、肺结核2例，治愈。 临床表现主要表现为发热、咳嗽、

3、咯血，病变广泛或严重时出现呼吸困难，肺部出现湿性罗音。 急性者症状呈持续性，慢性者症状可持续、可中断。 临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺结核相似。 临床表现，12例均呈发热、咳嗽，5例病变严重出现呼吸困难，其中1例发生呼吸衰竭，2例发生咯血，慢性者出现胸壁脓肿。 7例慢性肺部曲菌病患儿初始咳嗽，中毒症状相对轻，病情进展缓慢，病情2月7月。 5例病变广泛或重症病例肺部出现湿性罗音。 5例为肝脾肿大。 影像学表现(1)、急性肺部曲菌病(据12例病例统计)为双肺弥漫性实变影、云影、斑片影。 另外，还出现了多发空洞，在空洞内可以看到高密度阴影(像曲霉球一样)。 影像学表现(2)、慢性肺部曲菌病： (

4、根据12例病例总结)早期表现：多发或单发性小炎性结节。 共表现：大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞(因此亦称慢性坏死性肺曲霉菌病)。 有“晕圈特征”。 进展时：双肺实变，甚至多叶实变。 空洞内可见高密度阴影(如曲霉球)，偶尔高密度阴影内可见大量钙化阴影，该特征仅见于曲霉感染。 实验室检查，12例患者外周血白细胞和中性白血球增高，血沉和CRP增高。 病理报告(6例病理资料)急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎症细胞浸润、血管疲劳、肺组织和血管中存在菌丝。 慢性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎症细胞浸润、肉芽肿与结核病和其它肉芽肿性疾病相似。 *慢性肺曲霉菌病的特点是肺组织损伤显着，但由于曲霉成分极少或菌丝变

5、形，故称为半侵袭性肺曲霉菌病，容易漏诊。 我们有1例肺病理漏诊。 病原学、镜检：直接镜检：(痰液等标本加10%氢氧化钾元素处理后)可见特征曲霉菌丝。 我们的患者3例直接镜检看了假菌丝。 痰液直接镜检查阳性以非污染曲霉菌为代表较多，提示具有诊断意义。 染色镜检：痰液等标本，PAS染色后曲霉菌丝更清晰。肺组织HE或PAS染色可以发现菌丝。 培养：正常人上呼吸道能短暂定植曲霉，不能诊断一次痰液培养阳性，只有分离多种途径或多次相同菌种，才能有诊断意义。 诊断，我们目前初步制定的诊断标准如下： 1 .确诊(1)肺组织中发现曲霉成分，组织培养中有曲霉生长；(2)两次以上痰液培养中曲霉菌生长或痰液、BALF

6、或其他部位标本的云同步培养中曲霉两者均可确诊.2.临床诊断如有肺曲霉感染危险因素，临床和影像表现典型，抗曲霉治疗有效，可临床诊断。 诊断过程的要点是： (1)考虑本病的诊断：无论免疫功能异常或正常者的临床和影像学均出现肺炎，不能用其他肺炎或结核解释的情况下，考虑肺曲菌病的可能性。 (2)寻找确诊依据。 反复吸取痰液进行真菌培养和直接镜检。 由于取材等理由，并不是每次培养都成为阳性。 根据需要进行活检病理检查，有时难以发现肺组织曲霉菌丝和孢子，因此需要仔细寻找。 预备后，急性恶化为播散性曲菌病。 慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后累及整个肺或两肺、纵隔、胸壁等。 转化为急性曲霉肺炎，也可引起播散性曲菌病。 2例急性者恶化为播散性曲菌病。 7例慢性肺曲霉菌病中，2例累及胸壁，6例最后累及整个肺，2例最终转化为急性曲霉肺炎，发生播散性曲菌病(肝脾和心)。 治疗肺曲霉菌病(1)、两性霉素b :目前治疗肺曲霉菌病的首选药物有静脉应用和雾化给药两种可能。 疗程尚未统一。 伊曲康唑：有口服给药和静脉制剂。 接触剂量： 510毫克/公斤。 治疗肺曲霉菌病(