非典型病原体肺炎诊治进展.ppt

1、非典型病原体肺炎诊治进展,典型肺炎（大叶性肺炎）,資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine,常見症狀：发热、畏 寒、咳嗽带痰、胸痛 检验：白细胞升高、 通常可在痰中找到致 病菌，胸部光呈大 叶性肺炎 常見病原体：肺炎链 球菌、嗜血杆菌、克 雷伯菌、部分厌氧菌 及革兰阴性菌,非典型肺炎（间质性肺炎）,資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine,常見症狀：上呼吸道 感染症状、干咳、头 痛、肌肉痛、发热、 但较少胸痛及畏寒 检验：白细胞轻度上 升、痰中通

2、常找不到 致病菌，胸部光呈 间质性浸润 常見病原体：肺炎支 原体、嗜肺军团菌、 肺炎衣原体,肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症 和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌,典型肺炎（typical pneumonias）,1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一种微生物，1884年由Frankel命名为“肺炎双球菌” 人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型”特点：起病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显示革兰阳性双球菌；X线胸片检查为肺叶或肺段实变 这些肺炎由细菌引起，最常见的为

3、肺炎链球菌，亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起 如果发生肺炎时没有寒战和迅速的发热，痰中找不到革兰阳性双球菌，就认为是“非典型”的改变,典型肺炎（typical pneumonias）,重要的CAP致病细菌,引起CAP的三姊妹,非典型肺炎（atypical pneumonias）,1938年，Reimann HA报道了一组特殊的“伴有严重全身症状的支气管肺炎” 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常 第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化 非典型肺炎一般就用

4、来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎,临床特点,隐匿性起病（1020天潜伏期） 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 肺部听诊较少阳性体征 X 线胸片主要为间质性浸润 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 其疾病过程通常较轻 可以有肺外表现（支原体感染较为常见） 非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断,1944年在非典肺炎病人痰中分离出一种可通过滤器病原体 1960年代培养成功，称为Eaton病原体 1966年重新命名为肺炎支原体 肺炎支原体肺炎=非典型肺炎 随后又陆续发现了其它病原体 1976年发现军团菌 1986年发现的肺炎衣原体 呼吸道病毒：尤其

5、是流感病毒A和B， 副流感病毒和呼吸道合胞病毒 其他：土拉菌、钩端螺旋体、引起汉坦病毒肺综合征病毒,非典型肺炎病原学,众多非典型病原体在临床实际中是不实用的 近来对于引起非典型肺炎的病原体，越来越 倾向于局限化，有利于CAP的经验治疗 目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎 支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述,非典型肺炎病原学,重要的CAP非典型致病原,Legionella pnueumophila 嗜肺军团菌,Mycopalsma pnu

6、eumonia 肺炎支原体,Chlamydia pnueumonia 肺炎衣原体,引起CAP的三兄弟,肺炎支原体,病毒,流感嗜血杆菌,鹦鹉热衣原体,欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位,肺炎链球菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,革兰阴性肠肝菌等,伯氏考克斯体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,0,5,10,15,20,25,发病率(%),10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961位CAP住院患者,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s

7、,30,北美的临床研究显示，在CAP门诊患者中非典型病原菌的诊断率最高达55%（1995年）,肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌,住院患者 1990,住院患者 1995,住院患者 1997,0,10,20,30,40,50,60,门诊患者 1991,门诊患者 1995,占所有确诊病例的比例(%),30,55,41,15,8,44,Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:569 -592.,门诊患者 1996,阳性,Thorax 1999;51:179,以色列住院CAP的病因调查(1991-92:346例),阳 性 率 ,

8、流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006,非典型病原体的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 细菌阳性的195例中，32.97%合并非典型病原体感染,北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006,症状和体征不能区分典型和非典型肺炎 肺炎支原体和肺炎衣原体在门诊患者中常见 军团菌在重症住院患者尤其ICU中常见,引起人类肺炎最多见的为嗜肺军团菌（80%90%） 80%以上人类军团菌感染由1型引起，其次为4和6型 少数为米克戴德和博杰曼军团菌 门诊肺炎患者中军团菌引起者不足1% 住ICU的肺炎患

9、者中军团菌引起者可占25% 临床表现多样 轻者仅有流感样症状（pontiac热） 重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害,军团菌肺炎,尽管军团菌肺炎的表现是非特异性的 但存在以下线索时应提高临床警惕 持续高热，体温可40 足够量的痰标本中发现很多嗜中性粒细胞， 但仅可见极少革兰染色阴性的小球杆菌 低钠血症（血钠130mmol/L） 内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素治疗无效 发生于饮用水供水系统已知被军团菌污染的地区,肺炎支原体感染有增多趋势，占“非典”第1位 感染主要见于儿童和青年人 近年来发现，2岁的儿童和老年人的发病率同 样很高，病情可以很重 多数起病缓慢，约1/31/2无症状 仅在透

10、视检查时发现 通常以咽炎、气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎 等形式出现，其中肺炎最重,肺炎支原体肺炎,另一特点是可发生非呼吸系统的严重并发症 任何器官均可累及 如自身免疫性溶血性贫血 非特异性肌痛或关节痛 多种皮肤粘膜病变如结节性红斑和多形性红斑 胃肠道不适，偶见胰腺炎 心肌炎、心包炎、心律失常甚至心功能不全 最严重的并发症是中枢和外周神经系统病变 甚至可导致死亡,最常引起呼吸道感染的是肺炎衣原体 80年代末新发现的一种衣原体种 人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的 儿童感染率在20%左右 青壮年可达50%60% 老年70%80% 传染途径是通过呼吸道分泌物人-人传播 人口集中的区域可存在小范围的

11、流行,肺炎衣原体肺炎,70%90%为亚临床表现 可引起上呼吸道感染 也可引起支气管炎和肺炎 病情通常较轻，有自限性 肺炎衣原体感染复发较为常见 较少累及呼吸系统以外的器官,培 养,从临床标本中分离培养出非典型病原可获得可靠诊断 目前培养的阳性率较低 常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 MP、CP难于培养 军团菌培养价值大 推荐用活性碳酵母浸膏琼脂培养基（BCYE） 其培养的阳性率超过80%,实验室诊断,传统方法为补体结合试验（CFTs） 血清特异性抗体检测主要方法 双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高 主要为回顾性诊断,血清学检查, 军团菌诊断标准为 间接荧光抗体（IFA）1128 如恢复期IFA抗体

12、1256强烈提示新近感染 肺炎支原体诊断标准 早期IgM升高，恢复期IgG升高4倍或以上 发病1周后血清抗体就可出现 冷凝集试验敏感性和特异性（50%）并不高 肺炎衣原体诊断标准 微量免疫荧光试验（MIF） IgG1512 IgM132（116）, 军团菌抗原检测 敏感性呼吸道分泌物25%75%，肺组织80%90% 推荐检测尿中的军团菌抗原（1型） 敏感性达80%，特异性超过98% 肺炎支原体抗原检测 固相酶免疫技术、免疫荧光法、ELISA 但敏感性不高 检测肺炎衣原体抗原 应用ELISA和直接免疫荧光试验 呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60%,抗原检测,是一种早期、快速诊断方法 特异性和敏感

13、性均很高 存在假阳性问题，质量控制极为重要 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针,分子生物学检测,非典型病原体主要为细胞内感染 因此，渗入细胞的能力是药物成功治疗的基础 大环内酯类对细胞内致病菌有独特而高效的抗菌活性 社区获得性肺炎经验治疗过程中 如果不能排除非典型肺炎感染的可能性 则方案中应包括大环内酯类或四环素类 重症社区获得性感染的经验治疗必须覆盖军团菌,抗生素治疗,红霉素为首选，疗效可靠 新大环内酯类和新喹诺酮类有良好的疗效 药物动力学有很大改善，已开始取代红霉 素在非典型肺炎治疗中占据主导地位,新型大环内酯类抗生素目前已经开始替代红霉素治疗 军团菌，包括克拉霉素、阿奇霉素、罗

14、红霉素 近年来证实，与大环内酯类抗生素相比，新型氟喹诺 酮类抗菌药物有相似或更强的抗菌作用，而且有明显 的抗生素后效应，包括左氧沙星、司帕沙星、克林沙 星、莫西沙星、加替沙星 体外药物敏感试验显示，对军团菌的MIC90罗红霉素为 0.6mg/L，阿奇霉素为1.0mg/L，左氧沙星为0.03mg/L， 加替沙星为0.015mg/L，莫西沙星为0.015mg/L 现已推荐用新喹诺酮来代替大环内酯类抗生素,军团菌抗生素治疗,体外试验证实 克拉霉素对肺炎衣原体作用最强 阿奇霉素对肺炎支原体作用最强 新喹诺酮类药物也是非常有效 如莫西沙星、左氧沙星、加替沙星 文献报道 两株对大环内酯类耐药的肺炎支原体

15、对左氧沙星仍然是敏感的,MIC90 (mg/l) 致病菌莫西沙星 左氧氟沙星 阿奇霉素 罗红霉素 肺炎衣原体 0.03 0.25 0.003 0.03 肺炎支原体 0.06 0.06 0.125 0.05-0.125 肺炎军团菌 0.015 0.03 1.0 0.6,抗生素对非典型致病菌抗菌活性,Clinical data by investigation study,抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类 （如左氧沙星、司帕沙星）,常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等,青壮年、无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎

16、（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,老年人、有/无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,抗菌药物选择 二代头孢 -内酰胺类/抑制剂 或联合 大环内酯类 新喹诺酮类,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合 大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内 酯类 青霉素或一代头孢

17、联合 喹诺酮类或氨基糖甙类,需住院（不需ICU）之CAP 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）,重症CAP初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDC CAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者 ASCAP共识小组2005年,表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南 门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（1）,表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南 门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经