肾脏功能的实验室诊断

1、1,第六章 肾脏功能的实验室诊断,P284,2,肾脏功能的概述1.排尿功能,尿素体内代谢产物 肌酐 尿酸 药物 外来物质 毒物,3.分泌功能（1）肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。（2）促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。,2、调节功能 水、电解质 渗透压 酸碱平衡,4,（3）羟化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，对Ca2+、P3- 代谢有调节作用。（4）前列腺素 排钠、降压作用。（5）激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压,5,肾功能 生成尿液 维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱平衡 内分泌功能：肾素、EPO、活性维生素D

2、 调节功能：血压、钙磷代谢,6,肾病常用的实验室检查,尿液检查 肾活检病理检查： 肾小球疾病、小管间质疾病的组织学诊断 肾功能检查： 肾小球滤过功能 近端肾小管的重吸收和排泌 远端肾小管的稀释-浓缩功能,7,第一节 肾小球功能的实验诊断,阻止滤过的物质 血细胞 血浆蛋白,一、肾小球滤过率,组成 毛细血管丛 肾小球囊 滤过膜,决定滤过的因素,结构基础： 滤过膜通透性 滤膜屏障 机械性屏障 电荷屏障 Alb 负电荷,9,动力： 有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+囊内压）,肾小球滤过率（GFR） (glomerular filtration rate) :单位时间内经

3、肾小球滤出的血浆液体量。 120-160ml/min 180L,物质基础：肾血浆流量,二.肾清除率 (clearance)1、定义： 在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质全部清除出去。（ml/min）。2、表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L) V：每分钟尿量(ml/min)P: 血中测定物质的浓度（mmol/L）A：体表面积,U V 1.73C= P A,12,反映GFR的理想物质应满足,分子量小,并不与血浆蛋白质结合 不被肾小管重吸收或排泌 内源性物质生成量较恒定,并是终末 代谢物；外源性物质则为体内代谢转 化的无毒物质

4、,3.内生肌酐清除率测定（1）原理： 肌酸的代谢产物 成人体内含肌酐约100g(98%存在于肌肉) 内、外源性两种 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过（113D），不被肾小管吸收 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr = 血浆肌酐浓度(mol/L) Ucr V = Pcr校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A参考范围 80-120ml/min.1.7

5、3m2,15,(3)临床意义判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的50%，血清尿 素、肌酐仍为正常。,16,初步估价肾功能的损害程度,轻度损害：70-51ml/min 中度损害：50-31ml/min 重度损害： 30ml/min,慢性肾功能衰竭 20-11ml/min 早期 10-6ml/min 晚期 5ml/min 终末期肾功能衰竭,17,指导治疗 40ml/min 限制蛋白摄入 30ml/min 中效利尿剂（噻嗪类）治疗无效 10ml/min 高效利尿剂（呋塞米）疗效下降； 透析治疗,18,4、血清肌酐（creatinine,Cr)测定,测定方法 苦味酸法（Jaf

6、fe法） 酶偶联法 参考范围 男性：44-132umol/L 女性：70-106umol/L,19,5、血清尿素（Urea）测定 原理,血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能,氨基酸代谢 终产物,胃肠道 皮肤,肾脏 肾小球,尿液,血液循环,参考范围尿素 1.78-7.14mmol/L 尿素氮3.56-14.28mmol/L,肾功能不全代偿期： Urea轻度增高 7mmol/L Cr正常或轻度增高 肾功能衰竭失代偿期： Urea增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442mol/L 尿毒症： Urea 21.4mmol/L Cr 可达1.8mmol/L,尿素与肌酐的临床意义,21,测定方法

7、,二乙酰-肟法 脲酶-波氏比色法 酶偶联速率法,6、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C （cystatin C，cys C）,肾小球滤膜,有核细胞,肾小管重吸收 分解,血液,极少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定,判断肾小球滤过功能 灵敏，轻度损伤时即可出现升高,分子量为13559,23,测定方法,免疫浊度法 参考范围 血 0.6-2.5mg/L,7、血尿酸（uric acid,UA),来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） 途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收 血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤

8、的食物,增高 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风 2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫,25,嘌呤高的食物 肝、肾、心、脑、胰等动物内脏；肉馅、肉汤；鲤鱼，鲭鱼、鱼卵、小虾、沙丁鱼等；鹅，酵母。 嘌呤中等量的食物 牛、猪及绵羊肉；菠菜，豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等。 微量嘌呤的食品 牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除第2类所列菜类以外的蔬菜及水果类。,26,8、尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index，SPI）,选择性蛋白尿： 指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择 相对分子量较大的不易滤过，反之

9、则易滤过 尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选 择性蛋白尿 非选择性蛋白尿： 指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。,孔径SPI 测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值。,尿IgG/血IgG 孔径SPI= 尿TRF/血TRF,转铁蛋白 77,000 IgG 150,000,电荷SPI 测定胰型和唾液型淀粉酶同工酶清除率的比值,尿唾液淀粉酶浓度/血清唾液淀粉酶浓度 电荷SPI= 尿胰淀粉酶浓度/血清胰淀粉酶浓度,淀粉酶 55，000,临床意义： 孔径SPI 0.1，电荷SPI正常或略升高 高选择性，即主要是分子量较小的蛋白质通过了肾小球滤膜，如肾病综合征。尿中以Alb为主，大分

10、子蛋白含量很少，称为选择性蛋白尿。表示选择性好,见于微小病变型肾病，对激素敏感，预后较好 孔径SPI 0.10.2 表示选择性一般 孔径SPI 0.2，电荷SPI1 表示选择性差 肾小球病变严重，预后恶劣,孔径SPI0.2 非选择性 0.1-0.2 中度选择性,参考范围,电荷SPI 1 正常 1 电荷屏障受损,29,9、血2微球蛋白（ 2 -microglobulin, 2 M）,特点： 淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生 分子量11.8kD 存在于血浆、尿、脑脊液、唾液、初乳 自由通过肾小球 被近端小管几乎全部重吸收,临床意义： 增高： 肾小球滤过功能下降、炎症、肿瘤,30,（一）远端肾单位

11、功能试验 功能:浓缩和稀释尿液1、浓缩稀释试验（1）3h尿比重试验（2）昼夜尿比重试验（莫氏试验）,二、肾小管功能试验,31,2、尿渗量测定（urine osmolarity，Uosm）（1）定义：尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 与微粒的种类及性质无关。 (2)临床意义 Uosm Posm 尿已浓缩 高渗尿 UosmPosm 尿已稀释 低渗尿 Uosm=Posm 等渗尿Uosm下降示肾小管浓缩功能减退,32,3、渗透清除率(Cosm)测定（渗量清除率） （1） 定义： 表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。 Uosm VCosm= Posm,4、自由水清除率（CH2O

12、）测定（1）定义： 指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。,浓缩尿=等渗尿量 被吸收的纯水 稀释尿=等渗尿量 + 血浆中清除的纯水,（2）方法CH2O=VCosm=（1-Uosm/Posm）V（3）参考值：-25-100ml/h（4）意义 正值示肾脏排水量多，肾稀释能力； 负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。 CH2O为0，表示尿液为等渗 如持续为0，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。,34,（二）近端肾小管功能试验1、分泌功能酚红排泌试验,酚红,机体,94%上皮细胞排泌,尿液,2、重吸收功能（1）、尿氨基酸测定（2）、肾小管葡萄糖最大重吸收量

13、试验（TmG） （3）、尿2-微球蛋白测定（2-MG),尿增高： 反映近端肾小管重吸收功能受损 上尿路感染 急性移植排异,（4）、尿1-微球蛋白（1M）,肾小球滤膜,1M,肾小管重吸收 分解,血液,比2M更早反映肾小管功能受损,极少尿排,意义： 近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标,三、肾血流量（renal plasma flow,RPF)测定 在一定单位时间内流经双侧肾的全血或血浆量。（一）对氨基马尿酸盐清除试验 对氨基马尿酸（PAH）静脉注入体内 90%由近端肾小管排泌但不重吸收 PAH的清除率代表肾血流量。 UPAH CPAH= V PPAH,意义： RPF降低：慢性肾炎、高血压肾病急性心

14、肌梗死、休克、 心功能不全 RPF增高：甲亢、妊娠,38,四、肾小管性酸中毒诊断试验,定义： 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。 分类： I型：远端肾小管酸中毒 II型：近端肾小管酸中毒 IV型：代谢性酸中毒合高血钾,39,1、氯化铵负荷（酸负荷）试验,正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+ 与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常 pH5.5,40,2、碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验,正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收 尿HCO3- 部分排泄率15%,41,肾功能试验的选择和应用,肾功能试验的选择和应用（1）,尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型,肾小球滤过功