ICU呼吸机集束化管理

1、vap bundle,重症医学科,company logo logo,company logo logo,集束化管理策略,定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。,分类：,呼吸机相关性肺炎集束,中心静脉导管相关性感染集束,感染性休克集束,company logo logo,vap简介,指病人在建立人工气道(气管插管或切开) 及机械通气48 h 以后或撤机拔管后48 h 以内所发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并发症。尤其icu 内常见的感染之一。,相关性肺炎(ventilator -

2、 associated pneumonia ,呼吸机vap) 定义：,company logo logo,诊断标准,学术界诊断标准： 1、根据病史、气管插管并行呼吸机治疗48h 以上有危险因素、体格检查和胸片是否存在肺炎。 2、有明确感染的微生物。,company logo logo,发病率,根据文献报道 ,vap 的发病率为15 %，死亡率达38 % 据国外资料报道,79. 2 %的vap 发生在开始机械通气的4 d 内。 国内调查表明vap的发病率为18.53%，病死率为32.05%。 icu住院时间延长4.3-6.1天，住院时间延长了4-9天。 国外数据：每个病人多花了约40000美元。

3、,company logo logo,管理策略,具体方法,管理流程,end,company logo logo,集束化管理策略应用效果分析,集束化管理措施,company logo logo,一：组建呼吸机质量控制小组,呼吸机质量控制小组由icu护士长担任组长。成员包括呼吸治疗师、管床医生、专科护士、医院感染控制管理科(简称院感处)、器械管理巾心等部门人员。其中，专科护士指具有良好的沟通、协调、带教能力，能完成呼吸机应用及管理的任务护师以上职称，具有省级及以上icu专科护士资质书能胜任夜班工作的护士。项目支持成员由科主任担任，负责给予技术指导。,back,company logo logo,二

4、：制订质量管理目标和相关规定,呼吸机质量控制小组以会议讨论的方式共同制订呼吸机安全目标、医院感染控制目标和风险控制目标结合相关政策。制订安全使用呼吸机的相关规定；根据卫生部颁布的医院感染控制要求，制订医院感染管理控制执行标准，以及呼吸机的预防性维护、呼吸机不良事件上报和报废程序的制定。,back,company logo logo,三：明确目标责任,制定管理流程,bundle of care,back,company logo logo,四：集束化管理措施,管理措施,护士长对专科护士进行资质认定，呼吸治疗师对专科护士进行规范化培训。院感处负责对专科护士进行考核。,呼吸机质量控制小组予每台呼吸机

5、配置呼吸机相关性肺炎标准操作规程卡片，建立呼吸机质量监控记录本、目 标性监测日志及不良事件上报记录本。,专科护士负责落实呼吸机的所有管理工作，比如清洗、消毒、保养以及不良事件的上报。,company logo logo,五：集束化管理策略应用效果分析,vap发生率,呼吸机规范使用合格率,使用中呼吸机机械故障发生率,终末处理质量和年维修费用,back,company logo logo,vap bundle,1.手卫生 2.抬高床头30-45 3.口腔护理 4.间断镇静 5.口咽和气道管理 6.每天进行拔管评估 7.预防消化道溃疡 8.预防深静脉血栓,company logo logo,一：手卫

6、生,5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。 建议酒精擦手液消毒法作为icu内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的icu，建议使用抗菌皂液洗手。,back,company logo logo,二：抬高床头30-45,原因： 减少误吸的可能，从而减少vap的发生率 抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸 注意： 病人是否舒适？ 会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明

7、显的低血压 脊柱有问题时慎用,back,company logo logo,三：口腔护理,最新研究表明，牙石与vap的发生高度相关 至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。,back,company logo logo,四：间断镇静,使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 ccc规律：calm安静 comfortable舒适 collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9天 持续镇静组：7.3天,bac

8、k,company logo logo,五：口腔和气道管理,使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量 按需吸痰 尽可能使用“封闭式吸痰管” 不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmh20 呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）,back,company logo logo,六：每天进行拔管评估,研究表明每天进行拔管评估与降低vap的发生率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（p=0.004） 尽量减少使用镇静剂或间断镇静,back,company logo logo,七：预防消化道溃疡,危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 icu病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）,back,company logo logo,