儿童消化性溃疡.ppt

1、儿童消化性溃疡,消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃和十二指肠的慢性溃疡。也可发生与酸性胃液相连接的其他胃肠道部位。 婴幼儿 ： 急性、继发性溃疡 年长儿 ： 慢性、原发性溃疡,男女 ：21 成人病例的21%50%开始于儿童期,对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素(酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其他有害物质)与黏膜自身防御-修复因素（黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等）之间失去平衡的结果。,一.病因和发病机制,十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU） 主要是侵袭因素增强所至。,胃溃疡（gastric ulcer,GU） 主要是防御-修复因素减弱。,

2、.胃酸和胃蛋白酶的侵袭力。 胃蛋白酶活性是pH依赖的，因此胃酸是溃疡发生的决定性因素。,壁细胞数量增多 壁细胞对刺激物敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷 迷走神经张力增高,DU患者胃酸分泌增多主要与以下因素有关：,.十二指肠黏膜防御功能 1.黏液分泌和黏膜屏障的完整性受损。 2.上皮细胞的更新受影响。 3.黏膜血循环障碍。,.幽门螺杆菌感染。 83年发现 85年 90年代后,4.遗传因素 受到Hp感染理论的挑战 “家庭聚集” 5.胃十二指肠运动异常 胃排空加快 十二指肠球部的酸负荷量增大 DU 胃排空延迟 GU,.其他 精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当气候因素、对

3、胃黏膜有刺激性的药物如甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等,部位： 胃溃疡： 多发于胃小弯侧，少数发生在胃窦、 胃体、幽门前方或幽门管内。 十二指肠溃疡：好发于球部，5%位于球后以 下的部位球后溃疡。,二.病理,在球后的前后壁或大小弯侧同时见有溃疡对吻溃疡。 胃和十二指肠均有复合溃疡,数目： 多为单发，少数可有23个并存多发性溃疡。,溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下呈：圆形或或线形，边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白苔（纤维素渗出物），周围黏膜充血、水肿、增厚。,形态：,三.临床表现 年龄越小，症状越不典型。不同年龄患者的临床表现有各自特点。 1.新生儿 继发性溃疡多见，常见有原发病。急

4、性起病，呕血、黑便。 2.婴儿期 继发性溃疡多见，发病急，首发症状可消化道出血和穿孔。原发以胃溃疡多见。表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。,3. 幼儿期 胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部胀疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。 4.学龄前及学龄期 以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀疼痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。,四.并发症,1.出血 临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。,2.穿孔 三种结果：破溃入腹腔引起弥漫性

5、腹膜炎。 溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官穿透性溃疡。 溃疡穿孔至空腔器官形成瘘管。,3.幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡，也可发生于幽门前或幽门管溃疡。,重症,失血性休克。,溃疡穿孔,腹膜炎、胰腺炎， 急慢性肠梗阻,十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,1.粪便隐血试验 ： 素食3天后检查，阳性者提 示可能有活动性溃疡。,2.上消化道内镜检查： 是当前公认诊断溃疡准确 率最高的法。,3.胃肠X线钡餐造影 ： 虽然应用较广泛，但此诊 断手段不够敏感和特异。,五.辅助检查,（1）.直接征象：胃和十二指肠壁龛影,（2）.间接征象：溃疡对侧切迹，十二指 肠球部痉挛、畸形,

6、气、钡双重对比造影效果较佳。,胃角溃疡0.80.5cm,胃角溃疡0.60.5cm,十二指肠球部溃疡0.50.6cm（活动期，有血痂）,十二指肠球部溃疡0.70.5cm（活动期）,4.幽门螺杆菌检测,侵入性：胃镜检查和胃黏膜活检 快速尿激酶试验组织学检查、黏膜涂片染色镜检、PCR等 非侵入性：13C-尿素呼气试验 （准确、特异、快捷、无痛苦，无创伤 ）,13C尿素呼气试验方法的原理是： 人胃内的Hp可释放出具有特异性、内源性的尿素酶，它可以把尿素分解为NH3和CO2，CO2被肠道吸收后可以呼气排出，口服稳定同位素13C标记的尿素后，若有Hp感染，其呼气中会含有13C标记的CO2，将呼气中CO2提

7、纯，用高精度的气体同位素比质谱仪检测，即可诊断Hp的感染，,由于口服的13C尿素在胃中可均匀分布，只要在13C尿素接触的部位存在着Hp感染，就可灵敏地检测到，被检查者在口服100毫克左右13C尿素后，仅需在30分钟后吹几口气，即可获得可靠的测定结果，准确性为95%，如果仅为检测幽门螺杆菌，该方法可避免胃镜下获取胃粘膜组织进行诊断所带来的不便，因此国际公认该方法是Hp诊断的金标准。,六.诊断和鉴别诊断,易误诊和漏诊，及时进行上消化道内镜检查，尽早明确诊断。 应与以下疾病相鉴别: 1.腹痛 应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感 染、结石等疾病鉴别。,3.便血 消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红 色便仅见于

8、大量出血者。应与肠套叠、 美克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜 及血液病所致出血鉴别。,2.呕血 新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿 自然出血症、食管裂孔疝等；年长 儿需与肝硬化致食管静脉曲张破裂 及全身出血性疾病鉴别。,七.治疗,目的: 缓解和消除症状； 促进溃疡愈合； 防止复发； 预防并发症。,（一）一般治疗,急性出血时，防止失血性休克。禁食同时注意补充足够血容量。失血严重时应及时输血。 培养良好的生活习惯。,（二）.药物治疗,原则为: 抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御 能力，抗幽门螺杆菌治疗。,（1）.H2受体拮抗剂（H2RA）：直接抑制组织胺、 阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑 酸和加速溃

9、疡愈合的目的。,1.抑制胃酸治疗,常用: 西米替丁（cimitidine）：1015mg/kg/日, 分4次于饭前10分钟至30分钟口服，或分1 2次 /日静脉滴注；,雷尼替丁（ranitidine）：每日35 mg/kg， 每12小时一次，或每晚一次口服，或分 23次/日静脉滴注，疗程均为48周,法莫替丁（farmotidine）:0.9mg/kg，睡前一 次口服，或一次/日静脉滴注疗程24 周。,奥美拉唑（omeprazole,洛塞克）： 0.608 mg/kg日，清晨顿服。 疗程24周。,（2）质子泵抑制剂（PPI）：作用于胃黏膜壁细 胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶活 性，阻抑H

10、+从细胞浆内转移到胃腔而 抑制胃酸分泌。,（3）.中和胃酸的抗酸剂：抗酸剂与胃内盐酸作用形 成盐和水，使胃酸降低。起缓解症状 和促进溃疡愈合的作用。 1.结合和中和H+，从而减少H+向胃黏膜的反向弥散，同 时也减少进入十二指肠的胃酸。 2.提高胃液的PH，降低胃蛋白酶的活性。胃液PH1.52.5 时，胃蛋白酶的活性最强。,常用： 碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。,（4）.胃泌素受体阻滞剂： 主要用于溃疡病后期，作为其它制酸药停药后维持治 疗，以防胃酸反跳。,如：丙古胺,2.胃黏膜保护剂,硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复物。 常用剂量：每日1025 mg/kg，分4次口服， 疗程48周。,枸

11、橼酸铋钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白 质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔 离屏障。促进前列腺素分泌，还具抗幽 门螺杆菌的作用。 剂量68 mg/kg/日，分3次口服，疗程46周。,蒙脱石粉、麦滋林-S颗粒剂：,米索前列醇：罕见儿科应用。,3.抗幽门螺杆菌治疗,临床常用的药物：枸橼酸铋钾68mg/(kg.d) 羟氨苄青霉素50 mg/(kg.d)； 克拉霉素15 30mg/(kg.d)； 甲硝唑2530 mg/(kg.d)； 呋喃唑酮5 10mg/(kg.d)，分3次口服。,主张联合用药 ：,（1） 以PPI为中心药物的“三联” 治疗方案： PPI+上述抗生素中的2种，持续2周； PPI+上述抗生素中的2种，持续1周。,（2）以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案： 枸橼酸铋钾46