CRRT在危重患者中的应用

1、CRRT在危重患者中的应用,2,提 纲,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝方法 血滤器选择 置换液 治疗并发症及处理,3,连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）,一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要,4,Kramer首次描述的CAVH ( 1977 ),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,5,主要技术,缓慢连续超滤（slow continuou

2、s ultrafiltration，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuou

3、s plasmafiltration adsorption，CPFA）,血流动力学稳定 代谢紊乱纠正理想 缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复,CRRT技术的临床优势,7,临床应用CRRT的基本理念,体外循环干预方式 清除循环中存在的致病性介质 有效的维护 “内环境平衡” 血流动力学 酸碱 水、电解质 免疫功能 细胞功能,8,适应证,肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭

4、（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,9,复杂AKI 常作为MODS的一部分多见于ICU，死亡率在50%70% Severe AKI Critical AKI,单纯AKI 无需进入ICU治疗，预后良好，死亡率10%,急性肾损伤 Acute Kidney Injury,10,重症AKI的肾脏替代治疗,11,适应证,非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术,慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热,12,禁忌证,无绝对禁忌证

5、，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血,AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准,Bellomo R,et al. Crit Care. 2004 , 8(4): R204-12. Molitoris BA, et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8): 439-442.,预后判断,14,重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI 重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多 ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的高危人

6、群, 死亡率 50%,重症AKI的临床特点,15,重症AKI流行病学,ICU内AKI发生率,20%,ICU内AKI患者,死亡率 50%,16,Intensive Care Med. 2000, 26: 915-21.,急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素,生存率,ICU治疗天数,AKI患者 n = 348,无AKI患者 n = 1063,重症AKI流行病学,17,重症AKI流行病学,18,RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机,207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率 风险（Risk） 22% 损伤（Injury） 24% 衰竭（Failure）58% Lose+ESRD 53%,国内

7、类似研究 90天死亡率 风险组 25% 损伤组 36% 衰竭组 60%,RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评估RRT后的死亡风险。,19,开始CRRT治疗时机的流程 “3A Steps”,绝对指征（absolute indication) AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT) 评估（access),Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13(6):317,20,第一步：RRT的绝对指征,21,第二步：AKI的RRT,若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？ 如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排

8、出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。 评估病情严重程度 RIFLE-R/I或AKIN-/级为轻中度 RIFLE-F 或AKIN-为重度 重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。,22,第三步：辅助治疗,对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。 这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。 合理使用不同RRT方法。,23,24,治疗时机,单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或尿量

9、0.5ml/(kg.h)，时间达12小时,25,治疗时机,脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,26,建议：开始治疗时机,AKI的RIFLE诊断标准,27,CRRT治疗时机,早期治疗及标准,28,血流动力学 器官低灌注 脓毒血症,内皮细胞 衰竭 凝血功能 酸碱平衡 紊乱,ARF，心衰 肝衰、ARDS 急性肺损伤 骨髓功能抑制 脑损伤,多脏器衰竭,死亡,CRRT治疗 良好时机,CRRT不良时机,. I: Berl T, et al. An

10、n Intern Med. 2003;138:542-549. R: Bernner B-M, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-9.,治疗时机与预后的关系,要改变以往的习惯思路 一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行肾脏替代治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。,感染性因素 非感染因素 内毒素,29,30,治疗模式,SCUF,CVVH,31,治疗模式,CVVHD,CVVHDF,32,治疗模式,33,治疗模式选择,SCUF和CVVH：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分解代谢 CVVHDF

11、：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质,34,透析剂量,推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位,ml/(kgh),35,CRRT治疗剂量,36,建 议：治疗剂 量,超滤率至少达到35 ml/(hkg)，尤其在脓毒症、SIRS、MODS等情况 血流量 前置换：建议QB 150ml/min ，高容量血液滤过（HVHF）时 ，提倡高血流量300ml/min 后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数0.3，血流量至少200 ml/min,37,给予的CRRT剂量：最佳实践窗口,Kellum and Ronco, Nature Revs Nephrol 2010

12、,38,Ronco et al,Lancent 2000,39,治疗剂量,CVVH后置换模式超滤率至少达到3545 ml/(hkg) 才能获得理想的疗效 尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式,40,血管通路,临时导管 常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管, 可提高成功率和安全性 带涤纶环长期导管 若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉,41,抗凝,治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案 治疗中：抗凝监测，处理并发症,42,抗凝方案：普通肝素,前稀释 首剂量

13、1520mg，追加剂量510mg/h 后稀释 首剂量2030mg，追加剂量815mg/h 治疗结束前3060min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少,43,抗凝方案：低分子肝素,首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前2030min IV 追加剂量3040IU/kg，每46h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量,44,抗凝方案：局部枸橼酸抗凝,滤器前：4% 枸橼酸钠180ml/h 持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水

14、液（10% 氯化钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.01.35mmol/L,也可采用枸橼酸置换液 重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度,45,抗凝方案：阿加曲班,滤器前：12g/(kgmin) 持续给药 也可给予250g/kg左右的首剂量 依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量,46,抗凝方案：无抗凝剂,治疗前 40mg/L肝素盐水预冲 保留灌注20min NS 500ml冲洗 治疗中 每3060min， NS 100200ml 冲洗管路和滤器,47,血滤器选择,通常采用高通透性生物相容性透析器

15、根据治疗模式的不同进行选择 推荐高通量膜，需要进行大量液体清除 推荐低通量膜，需要进行以弥散为主的清除,48,置换液,电解质： 应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度 碱基 常用碳酸氢盐或乳酸盐 MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液 糖 浓度通常为100200 mg/dl 无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌

16、透析液,49,CRRT置换液,置换液碱基分类： 乳酸盐置换液 碳酸氢盐置换液 枸橼酸盐置换液 根据生产方式分类： 自行配制 商品置换液 On-line血滤机生产,50,置换液处方Port配方,Port配方 第一组：等渗盐水1000ml10%氯化钙 10ml 第二组：等渗盐水1000ml50%硫酸镁 1.6ml 第三组：等渗盐水1000ml； 第四组：5%葡萄糖1000ml 5%碳酸氢钠 150ml 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L。,改良Port配方 第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml5

17、% 氯化钙 20ml25%硫酸镁3.2 ml 第二组：5%碳酸氢钠 150-250ml。 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。终离子浓度为： 钠离子 143mmol/L 氯离子 112mmol/L 碳酸氢根 34.8mmol/L 钙离子 2.11mmol/L 镁离子 1.56mmol/L 葡萄糖 65.0mmol/L 根据需要加入15%氯化钾,51,置换液处方-南京军区总医院,第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖170ml注射用水820ml 10% 氯化钙 6.4ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠 250ml。 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。终离子浓度为： 钠离子

18、 143mmol/L 氯离子 112mmol/L 碳酸氢根 35mmol/L CRRT配方.xls 钙离子 2.11mmol/L 镁离子 1.56mmol/L 葡萄糖 11.0mmol/L 根据需要加入15%氯化钾,52,前稀释与后稀释模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀释法 置换液从滤器前动脉管路输入 优点：使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 缺点：进入滤器的血液已被稀释，清除效率降低 适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（Hct35） 后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法 优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%,53,主要并发症处理,急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析 致热源反应 透析液和置换液应确保严格无菌 若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液 对剩余的置换液进行细菌学检查 滤器凝血 当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器 营养丢失 酌情补充丢失的营养物质和治疗药物,54,延长的每日透析,1993年中华肾脏病学会在无锡召开的ARF会议上，上海中山医院提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析8-12小时，以后写入实用内科学一书中。 Thomas 提出了延长的每日透析（Ext