生育保险培训.ppt

1、,2011生育保险经办业务培训,开发区社保分中心 二一一年七月,第一章 享受生育保险具备条件,一、参保并足额缴费 二、符合国家计划生育政策,第二章 生育保险支付项目及标准,生育保险支付项目 一、产前检查费 二、生育医疗费 三、计划生育手术费 四、生育津贴,一、产前检查费 采取按限额支付的方式付费，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。,生育保险支付标准,产前检查费限额支付标准,特别提示,1、产前检查费自办理妊娠登记后可凭社会保障卡在生育保险门诊联网医院进行联网结算。 2、职工在怀孕周数内只享受相应的支付金额。 如：怀孕28周以内最高只能联网800元 3

2、、保胎药品费及治疗费都属于自费项目。怀孕职工因其他疾病就医时应就诊其他科室，费用由医疗保险基金结算。,二、生育医疗费 采取按定额支付或按项目支付的方式付费。 支付标准（定额支付） 1、自然分娩3000元； 2、人工干预分娩3100元； 3、单纯剖腹产3600元； 4、剖腹产伴其他手术3800元。,人工干预分娩包括： 1、手剥胎盘术； 2、宫颈裂伤； 3、阴道壁血肿切开术； 4、单胎产钳术； 5、单胎臀位牵引术； 6、胎头吸引术； 7、内倒转术； 8、毁胎手术分娩。,剖宫产伴其他手术指： 1、剖宫产伴子宫肌瘤切除术； 2、剖腹产伴卵巢囊肿切除术； 3、剖腹产伴子宫切除术； 4、剖腹产伴阑尾切除术

3、的。,特别提示,1、 本市住院的医疗费必须联网结算 2、由于社会因素实施剖宫产手术（无手术指征）的住院医疗费按自然分娩进行支付，其生育津贴也按自然分娩标准支付。,三、计划生育手术费 是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。 三种支付方式:定额、限额、项目,（一）按定额支付方式付费的项目及标准 1、 放置（取出）宫内节育器200元； 2、 人工流产260元； 3、高危人工流产600元； 4、引产 1000元 （一级医院） 1300元 (二级医院) 1600元 (三级医院) 5、女职工绝育术1000元； 6、男职工绝育术600元。,高

4、危人工流产 ( 前提条件是住院 ) 包括： 1、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的； 2、1年内有剖宫产史的； 3、1年内有2次人工流产史者再次流产的； 4、生殖器畸形的； 5、子宫肌瘤合并妊娠的； 6、有子宫或宫颈穿孔史的； 7、带器妊娠的； 8、有严重血液系统或心血管系统疾病的。,（二）按限额支付方式付费的项目及标准 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。 （三）按项目支付方式付费的项目及标准 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。,四、生

5、育津贴,1、 生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有生育服务证的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。 2、产假起始日期自生育前15日开始计算。 计算方法： 生育津贴= 生育当月的缴费基数30.4应享受产假天数（四舍五入保留2位小数）,产假天数的计算, 同时具备以上多种情况的，产假天数累加计算,五、发生在定点医疗机构下列费用生育保险基金不予支付,1、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用； 2、因医疗事故发生的医疗费用； 3、婴儿发生的各项费用； 4、不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产(社会因素)所发生超出自然分娩定额

6、标准的费用； 5、职工本人要求的特需项目所发生的费用； 6、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费。,第三章 生育保险登记业务经办,一、生育保险登记类别,（一）本市生育 1、妊娠登记 2、住院登记 （二）异地生育 1、妊娠登记 2、异地就医登记 3、住院登记,二、 妊娠登记管理,妊娠登记的时限要求： 生育妊娠登记： 1、 妊娠登记是确定生育保险待遇享受资格的前提，持本市生育服务证的参保女职工应于怀孕后12周内到本市联网妊娠登记医院联网办理生育保险妊娠登记，登记后可凭社会保障卡进行产前检查费联网结算。,2、由于以下情况不能在医院办理的到开发区社保分中心办理登记： （1）个人参保信息不符 （

7、2）参保缴费异常 （3）持有非本市开具的生育服务证,计划生育妊娠登记： 计划生育妊娠登记可凭社会保障卡生育保险门诊联网定点医疗机构办理，登记后流产手术费可联网结算，如因各种原因在医院无法办理，应在手术之前持相关材料到开发区社保分中心办理计划生育妊娠登记，未办理妊娠登记所产生的流产费用生育保险基金不予支付。,妊娠登记的所需材料： 1、参保人员在医院联网办理妊娠登记所需提供的资料： （1）参保人员夫妻双方二代居民身份证原件； （2）本市乡镇、区街计划生育部门出具的生育服务证原件； （3）参保人员社会保障卡或医疗保险卡。,2、参保人员在开发区社保分中心办理妊娠登记需提供的材料： （1）参保人员社会保

8、障卡或医疗保险证原件和复印件； （2）诊断证明书原件（盖诊断证明专用章和生育保险专用章） （3）妊娠化验单或B超检查单 （4）生育服务证原件和复印件； （5）代办人居民身份证原件和复印件。 所提供的外省市生育服务证需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章。在妊娠登记时限内发生自然流产，尚未领取生育服务证的，由现居住地街计生办出具生育保险婚育证明，该证明可替代生育服务证，准予进行妊娠登记。 注：在怀孕10周之内进行妊娠诊断并开具妊娠诊断证明，医院出具诊断证明书10日内办理。,带孕参保职工的管理： 一、带孕参保： 是指职工在怀孕之后再投缴生育保险，且本次怀孕符合国家计划生育政策即可以领取生育服务证

9、书的情形。 二、审批和登记管理 1、由单位经办人员提供劳人局的用工登记备案表原件及复印件并书写带孕参保情况说明加盖单位公章。 2、将情况说明书提交征缴部部长和医疗部部长签字审批。 3、审批合格后持妊娠登记相关材料及审批意见到窗口办理妊娠登记。,三、住院登记管理,住院登记的时限要求 1、参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在5日内补办进行联网结算；因其他原因不能在医院办理的，应在5日内到开发区社保分中心办理住院登记，将住院资格确认书返医院进行联网结算。 2、异地分娩及长期派驻异地参保职工在当地备案定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到开

10、发区社保分中心办理住院登记。住院费用先全额垫付，医疗费用与生育津贴一起申报。,住院登记的所需材料： 1、住院证原件（加盖生育保险章）； 2、妊娠登记表职工留存联； 3、生育服务证原件及复印件； 4、社会保障卡或医疗保险证原件及复印件； 5、代办人居民身份证原件及复印件。 特别提示： 本市医院住院分娩的参保职工，携带以上材料在医院办理登记并进行住院费用联网结算。,1、异地就医应具备以下条件：夫妻双方在津均无亲属需回原籍分娩的；由于工作原因被单位长期派驻异地的；异地安置的退休人员,四、异地就医登记,2、异地医院选择要求： 回原籍分娩的，应选择当地一家二级以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私

11、立医院除外）； 长期派驻异地人员和异地安置退休人员可在当地选择一家一级和一家二级或二级以上具备助产、计划生育技术服务资质的生育保险定点医院或医疗保险定点医院，作为本人在当地的生育保险定点医院。参保人员生育医院应选择二级以上定点医院。,3、登记时限要求 异地分娩参保人员应在回原籍待产前进行异地就医备案，长期派驻异地的参保人员和异地安置的退休人员应在参保首月或派驻异地之前进行异地就医备案。,4、异地就医备案登记所需材料： 天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（登字6号）（需加盖单位公章），一式两联； 天津市生育保险异地就医登记表（登字7号）（需加盖当地医院医保章、当地社保章、单位公章），一式两联；

12、 夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明（异地分娩） 职工所在单位出具的长期外派证明（长期派驻异地）。,第四章 生育保险待遇申报业务经办,一、申报日期,1、住院医疗费、生育津贴和产检费在职工产假结束后当月或次月由单位经办员统一申报； 2、社保接单日期为每月的1日10日的工作日。,（一）参保人员在本市住院生育的，住院费用联网结算，只申报生育津贴及产前检查费用，提供以下材料： 1、产后诊断证明书盖生育保险专用章及诊断证明章； 2、出院记录或(出院小结)盖该医院病案室部门专用章； 3、出生医学证明原件及复印件； 4、独生子女证或二胎生育服务证原件及复印件； 5、产前检查票据（盖生育保险专用章）及对应的机

13、打费用清单， 已联网部分的不用提供； 6、单位需按以下顺序排列并填报以下表格： 津社保生支字6号、津社保生支字5号、津社保生支字8号（一式两联）、天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。 特别提示： 晚育参保职工若放弃申领独生子女证由本人书写放弃30天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章 。,二、申报材料,（二）参保人员在异地住院生育的，住院费用先行垫付，产假期满后，申报住院费、生育津贴及产前检查费用，提供以下材料： 1、产后诊断证明书盖生育保险专用章及诊断证明章 2、出院记录或（出院小结）盖该医院病案部门专用章 3、出生医学证明原件及复印件； 4、独生子女证或二胎生育服务证原件及复

14、印件； 5、住院费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单； 6、产前检查票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单； 7、其他住院登记表参保人员留存联 8、单位需按以下顺序排列并填报以下表格： 津社保生支字6号、津社保生支字5号、津社保生支字8号（一式两联）、 天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。 特别提示： 1、如以上需要的章当地医疗机构未启用则由当地社险管理机关或医院开具以其他业务用章代替的相关文字说明，并相关材料上加盖此业务章， 2、 晚育参保职工若放弃申领独生子女证由本人书写放弃30天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章 。,（三）领取生育服务证流产的，

15、申报流产手术费、生育津贴和产前检查费，提供以下材料： 1、生育服务证（加盖计生部门章并注明已终止妊娠）或婚育证明； 2、社会保障卡或医疗保险证复印件； 3、妊娠登记表职工留存联； 4、手术费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单； 5、产前检查票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单； 6、手术后的诊断证明书（盖生育保险专用章和诊断证明章）； 7、单位按以下顺序排列并填报以下表格： 津社保生支字6号、津社保生支字5号、津社保生支字8号（一式两联）、 天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。 特别提示： a、自然流产和药物流产需提供门诊病历； b、住院做计划生育手术的需提供出院小结或出院记录（盖病案室部门专用章）。,（四）计划生育手术申报门诊手术费，提供以下材料： 1、社会保障卡或医疗保险证复印件； 2、结婚证复印件； 3、妊娠登记表职工留存联； 4、门诊费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单； 5、手术后的诊断证明书原件（盖生育保险专用章和诊断证明章）； 6、单位需按以下顺序排列并填报以下表格： 津社保生支字6号、津社保生支字5号、津社保生支字8号（一式两联）、天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。 特别提示： 1、上环、取环不用提供2、3项； 2、如为单位退休职工附退休证复印件及单位当