上消化道出血护理查房

1、上消化道出血护理检验科，2017-2-22，主要内容，1 .定义和临床表现2 .病例介绍3 .治疗经过4 .护理问题、目标、措施和评价5 .健康教育和知识展开。 6 .病人体检7 .相关问题探讨，2017-2-22，2，1 .概要，上消化道出血：包括屈氏韧带以上的消化道、食道胃十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范围的上消化道大出血：指数小时内出血量超过1000或循环血容量。 2017-2-22，3，消化道示意图，2017-2-22，4，病因，1 .胃十二指肠溃疡约占1/2，其中3/4是十二指肠溃疡(。 2、门脉高压食道胃底静脉瘤破裂出血以肝硬化门脉高压并发症居多，约占

2、25%，是上消化道出血的最常见死因(最严重)。 3 .出血性胃炎又称糜牒性胃炎或刺激性溃疡，约占5%，与饮酒或非甾类化合物类药物的服用、休克创伤大手术脑血管意外等有关。 4、胃肿瘤5 .胆道出血、2017-2-22、5、临床表现、呕血和黑便是上消化道出血的特征表现，主要取决于出血的速度和量的多寡。 一般大便隐血试验阳性提示每日出血量510ML，出现黑便时出血量5070ML以上，胃内积血量达到250300时引起吐血，一次出血量小于400ML时不引起全身症状，超过400500ML时出现头晕、心慌、乏力等。 超过800ml时出现急性周围循环衰竭的表现，重症病例可引起失血性休克。 出血性周围循环衰竭，

3、头晕、心慌、恶心、口渴、黑乎乎或昏厥的皮肤因血管收缩和血液灌注不足而灰白、呈湿冷的甲床，推一推苍白，并且久久不能恢复。 大多数发热患者在大量出血后24H内出现低热，一般在38.5以下。 2017-2-22，6，临床症状，4 .氮血症上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达到顶峰，34天内正常下降。 尿素氮变高是因为大量的血液进入小肠，含有氮的生成物被吸收。 如果血容量的减少导致肾血流量及肾小球过滤率的降低，那么不仅是尿素氮，肌酸酐的云同步也会升高。 如果肌酸酐在133mol/L(1.5mg% )以下，尿素氮在14.28mmol/L(40mg% )以上，则提示上消化道出血在1000ml以上

4、。 2017-2-22，7，患者基本情况，患者张*，27床，女，40岁，住院编号： 69454，2017年2月18日10:40步行住院。 初步诊断：急性上消化道出血性贫血中度。 有高血压病史，自诉接受不规则治疗。 腹部视诊：外形正常，腹部无静脉曲张。 腹部触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，剑突下轻压痛，移动性浊音阴性。 腹部叩诊：肝肾区无叩诊腹部听诊：肠鸣音34次/分，2017-2-22，8，病史介绍，患者近2年反复出现上腹部饱腹不适，无嗳气、腹痛，无治疗。 昨夜起患者开始解黑便，共3次，最近昨天中午，共约500g，面色苍白，乏力，无头晕，无恶心。 2月17日门诊血液检查为HGB:80g/l，大便

5、潜血，今觉症状加重，诊断为“消化道出血”，拟收治本科。 诉2017-2-22、9、传染病史、药物过敏史、输血史、无外伤史。 个人史：以前在工厂工作的时候，经常加班，饭菜不规则，从上年纪到现在没有工作。 没有与家族史相似的。 心理、经济因素：对这种疾病的理解不够，像家庭经济一样，对治疗的期待值过高。 2017-2-22， 10，住院体检，体温36.4C，呼吸18次/分，脉搏100次/分，血压118/76mmHg。 体检中等贫血貌，皮肤、口唇苍白，腹部平坦柔软，剑突下压痛压疮评分： 23分，2017-2-22，11，辅助检查，21/2胃镜检查见球部前壁约0.5*0.6c溃疡，周边黏膜充血水肿明显，

6、未见活动出血(提示十二指肠球部溃疡A1期)胸片、医学超声、心电图未见异常。2017-2-22，12，主要治疗经过，18/2入院后给予重症患者护理常规护理、双重管补液、禁食、心电图监测生命体征，并送吸氧、胃管胃内減圧(未见咖啡色胃内含物引出)、0.9 3浮动血红细胞。 2017-2-22，13，主要治疗过程，19/2清除胃管(负压引流瓶内胃液为清澈色)，持续心电监视屏监测生命体征、吸氧、禁食，及时监测血糖情况，完善蛇毒凝血酶催化剂im及相关检查。 2017-2-22，14，主要治疗经过，20/2患者暂时无黑便，上腹部无不适，考虑生命体征正常，血色素量89g/l，停食改变全流饮食，停奥美拉唑组液2

7、2/2改变低纤维饮食。 2017-2-22，15，主要护理诊断，1 .潜在并发症：失血性休克2 .体液不足与黑便、禁食导致体液缺损、体液摄取不足有关3 .活动无耐力与贫血、休克、肢体无力有关。 4 .舒适度变成疾病本身和治疗的关系。 5 .焦虑与黑便、经济不足等关系6 .知识不足疾病相关知识不足，2017-2-22，16，护理目标，1 .患者无黑便等出血倾向，血容量不足得到纠正，生命体征正常。 2 .住院期间无跌倒、跌倒、外伤等发生3 .活动不受限制，舒适。 4 .焦虑比入院前有所好转。 5 .患者可以说病因和防治知识，可以积极参加治疗和护理。2017-2-22、17、护理措施，立即建立静脉通

8、道，遵照医嘱给双管快速补液、输血(给2-18输送3漂浮血红细胞)尽快补充血液容量，遵照医嘱给奥美拉唑静脉注射并维持10ml/h微型泵， 注射蛇毒凝血酶催化剂1mlim吸氧，要求患者卧床、卧床，在床上使用便器，指导并配合体位交换。 授予危重病人护理程序。 用心电图监视屏监测生命体征：心率快，心率异常，血压下降呼吸困难，体温不升或不发热。 留心到患者的意识和意识状态。 观察皮肤和甲床的颜色。 2017-2-22，18，护理措施，4 .测量q4h血糖，注意血糖值是过高还是过低，不能过早或过慢(特别是输液完成后)。 5 .注意患者24H的出入量，注意患者大小便的性质、颜色和量，听诊肠鸣音亢进的有无。

9、6、留心药物及输血副作用(详情请参照输血相关知识)。 7 .室温适宜，空气流通。 安排靠近护士站的床(27张床)，及时更换衣服。 2017-2-22，19，护理措施，8 .观察患者的心理变化，减轻患者的紧张感(患者住院时没有家属陪伴，住院前一天因经济状况拒绝住院)，通知家属更多的照顾和陪伴，患者的漱口，访问更多的巡视患者9 .给患者输液管， 指导胃管等导管不要用力拉扯，保持各导管固定通畅，交替时检查胃管外露刻度，固定部位皮肤情况(留置胃管时损伤鼻粘膜，注意少量出血，留置胃管侧鼻腔情况，防止阻塞和窒息和感染)，输液，输血侧肢体有无外渗2017-2-22、20、护理措施、10 .对患者和家属进行疾

10、病知识指导，耐心说明降低再出血危险的各项检查和治疗措施。 在医生的指导下用药。 根据急性期禁食症状和医生的指示指导冷流质食物(米汤、菜汁、牛奶等)的半流动物质(米粉、薯粉、薄饭、面)低盐低脂肪食。 禁止咖啡浓茶、烟酒、硬、辛辣刺激等食物。给予2017-2-22、21、效果评价、2-18予心电监护、奥美拉唑、冰盐水去甲肾上腺素、蛇毒凝血酶催化剂等胃抑制酸止血补液抗休克等治疗。 最迟给予3u漂浮血红细胞，T36.437，血压106/61，心率77-101次/分。 皮肤温暖，无输血不良反应。 2-19持续心力监测、奥美拉唑、补液等治疗。 血色素量90g/l，无发热，血压128/75，心率71-95次

11、/分，拔胃管。 给予2-20心脏停搏监测、吸氧、奥美拉唑等治疗。 无头晕，上腹部无膨胀不适。 皮肤、嘴唇苍白比以前更红，BP123/73，心率76-89次/分。 2-21行胃通用相机检查，未见活动性出血。 2-22低纤维饮食，解黄软便。 2017-2-22、22、健康教育、告诉患者和家属本病的常识，使患者能进行相应的配合，急性期要卧床休息，安静，减少活动。 指导患者识别出血的征象和防治、应急措施等，遵医嘱用药，定期检查，如有异常应及时就诊。 指导患者保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息和活动。 吃饭要定时吃饭，避免空腹、饱腹应避免粗糙食物避免吃醋、唐辛子、大蒜、浓茶等刺激性食物避免吃

12、过蒸发制冷过热食品。 避免服用禁酒、禁止吸烟、阿斯匹林、荷尔蒙激素等药物。 2017-2-22， 23，1 .输血相关知识2 .消化道出血的鉴别3 .消化道出血的评价4 .内窥镜的评价和注意事项、相关知识2017-2-22， 24。 判断贫血的4个程度的标准是，血色素量为90-120g/L轻度贫血，60-90g/L中度贫血，30-60g/L重度贫血，不足30g/L极重度贫血。 本患者最低时的血色素量为64g/l (中度贫血)，急性出血血色素量低于70g/l，慢性出血血色素量低于60g/l，需立即输血。 输血相关知识，2017-2-22，25，输血相关制度，2017-2-22， 26，输血相关制

13、度，2017-2-22， 25下消化道出血在下腹部疼痛和排便异常史或血便史中，下腹部不适或落下较多，如欲排泄大便血，无吐血，暗大出血时有血块，2017-2-22， 28，有相关知识，出血量2017-2-22， 29，出血量评价，2017-2-22， 30，判断出血是否停止，一次出血后黑粪的持续天数受患者排便次数的影响，例如因此，无法仅根据粪便的有无来判断出血是否停止。 1 .反复呕血、黑粪次数增多、粪便质量变薄、呕血变为鲜红色、黑粪呈现暗红色、伴有肠鸣音亢进的征兆2 .周围循环衰竭的表现可能是通过补液而使血液容量未见明显改善3 .血红细胞订正数、血色素测定和血红细胞压积持续下降，网状血红细胞订

14、正数持续上升4 .补液和尿量一盏茶时，血尿素氮持续或再次升高。 在这种情况下，应该认为消化管出血还在持续，应该迅速应对。2017-2-22，31，关于胃通用相机检查的知识，一方面，胃通用相机检查的适应症是食道炎症(包括化学性和反流性)、食道溃疡、肿瘤、狭窄裂孔疝和怀疑食道静脉曲张的人胃黏膜炎症(包括急慢性胃炎萎缩性胃炎)、胃溃疡胃肿瘤胃肿瘤以及十二指肠球部溃疡、球炎、球腔变形、憩室、癌瘀因此，1 .上腹部不适，怀疑为上消化道病变，临床不能确诊者2 .出血原因不明，特别是上消化道出血者可以急诊胃通用相机检查3.x线钡餐检查不能确诊病变或怀疑者4 .溃疡、萎缩性胃炎、 胃肿瘤前病变等需要随访的病变

15、5 .需要内窥镜治疗者6 .常规体检，2017-2-22，32，二，胃通用相机检查禁忌症多为相对的，非绝对的。 内窥镜检查的绝对禁忌症如下。 1 .严重心脏病：严重心律不齐、心肌梗死活动期、严重心力衰竭等。 2 .严重肺部疾病哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。 3 .精神失常不能合作者。 4 .食管胃十二指肠穿孔的急性期。 5 .急性重症咽部疾病内窥镜无法插入者。 6 .腐食性食道损伤的急性期。 2017-2-22，33，胃镜检查前后的注意事项：一、胃镜检查前1 .检查前一天的晚餐容易消化，可以进入清淡的饮食。 需要6-12小时的禁食水。 胃排泄迟缓的人，禁食需要更长时间。如果有幽门闭塞者，必须事先洗胃后检查。 2 .检查前请带上病历和在先检验报告。 进行无痛胃通用相机检查者，需要家属陪同。 3 .检查当天早晨，需要口服药物(如降压药)者，重度心肺疾病，凝血机制障碍，高血压，最近服用阿司匹林药物者，应事先咨询医生。 4 .检查前在医疗指导下口服咽部局麻药，必要时服用脱泡剂、粘液剂，可保证检查效果。 如有药物过敏史，请尽早发表声明。 二、胃通用相机检查后1.2小时内断食水。 活检者禁止饮酒和刺激性食品，可进入半流质食物。 第二天恢复正常饮食。 2 .无痛胃