急性胸痛的诊断和处理流程03975ppt课件

1、急性胸痛的诊断和处理流程重庆开州安康医院胡俊生主任医师，急性胸痛约占急救内科患者的5-20%，三级医院达到20-30%。 病情复杂多样，部分胸痛病情严重危险，短时间内危及生命。 急诊科医师的任务是给急性胸痛患者提供快速的鉴别诊断，正确评价其危险性，及时正确处理。 首先认识到高风险胸痛(especiallywiththoselifethreatening )，迅速编入“绿色通道”。急性胸痛的病因、皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉疲劳包括颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、狭心症、心肌梗死动脉瘤、主动脉夹层胃食道胆道系统疾病神经功能症、 浅

2、高风险心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: (UAP，AMI )高风险非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞张力性心气胸压塞食管破裂，急性胸痛处理原则，如果确诊不能明确诊断的患者出现危及生命的胸痛首先迅速排除最危险、最紧急的疾病，1、4、2、消除低危险胸痛，避免盲目的住院，降低医疗费，3、急性胸痛的诊断和处理流程，首先立即评估病情的严重程度，识别致命疾病的突发晕厥或呼吸困难血压90立即进行静脉通路、血压监测稳定生命体征.评价胸痛评价病史10分钟内EKG检查(STEMI识别)心肌损伤标志物(ACS识别) .病史1，年龄、性别2，皮肉之苦、

3、生命体征，1，生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率2，皮肤：湿冷，皮疹，局部红肿3，颈部：颈静脉曲张气管位置4，胸廓：单侧隆起，经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急救处理流程”，不明确诊断者需要进一步排除其他可能的高风险胸痛。ACS急救处理流程、STEMI急救处理所有医院和医疗急救系统记录和监测时间延迟，必须努力达到以下质量标准：从第一次医疗接触到记录第一次心电图的时间为10分钟从第一次医疗接触到实施再灌注的时间：血栓溶解30分钟2012 ESC STEMI指南，STEMI的急救处理，吸氧(SaO294% )镇痛(持续性胸痛):吗啡1/3-1/2针皮下注射， 15分钟后血管可

4、扩张：硝酸甘油10mg静脉滴氯吡格雷300mg嚼服可执行PCI转送医院：考虑90分钟内当地血栓溶解： 90分钟内不能完成转送的当地血栓溶解(尿激酶or rtPA )，尽量降低再灌注治疗时间，挽救生命，预后早期PCI、早期无创负荷试验、() PCI、(-)药物治疗、抗血小板阿司匹林负荷300mg、100mg是氯吡格雷负荷300mg， 75mg不能明确诊断维持抗凝血肝素or低分子肝素ACS的患者还要排除其它高风险胸痛，主动脉夹层、高血压病史突然地胸背及上腹部撕裂样疼痛伴有休克样症状， 血压反而在上升或正常或稍低的短期内出现主动脉瓣闭锁不全或二尖瓣闭锁不全的体征，伴有心力衰竭的突然地胸痛伴神经系统障

5、碍、急性肾功能不全或急性心包埋等双侧血压非对称胸部x光片显示主动脉的扩大或外形不规则D-Dimer上升，诊断为主动脉CTA， 依赖于MRI或造影检查，主动脉夹层急救处理、第一头地镇静、镇痛、处理吸氧、建立静脉通道的第二步骤是特罗尔血压(硝普钠金属钍、尿嘧啶等)、抑制心肌收缩(接纳体受体阻滞剂)、干预(心脏支架)、外科手术、肺栓塞的诊断， Wells评价表、2008ESC肺栓塞的危险阶层化、注、可疑的非高风险急性肺栓塞的诊断流程、可疑的非高风险急性肺栓塞患者(不伴有低血压或休克)做评估肺栓塞的临床可能性(根据临床经验或评价)低或中等的可能性高、 诊断可疑高风险急性肺栓塞流程可疑高风险急性肺栓塞患

6、者(伴有低血压或休克)是否立即进行肺动脉增强CT检查超声心动图右心负荷增强CT检查具备不增加阳性阴性的增强CT检查条件，病情稳定寻找其他原因经肺栓塞治疗其他原因或病情不稳定而血栓溶解or血栓切除.自发性食道破裂是指腹内压急剧上升时剧烈呕吐后，出现突然地胸背部、腹部裂开的皮肉之苦，吞咽或呼吸时皮肉之苦经常恶化。 纵隔气肿、纵隔脓肿、伴胸腔积液或脓气胸，病情重症，如不及时治疗，可迅速进展为MODS。 x线摄影图片： 90%有一侧或两侧的液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺确定后必须马上手术。 张力性气胸多见于大肺气泡破裂或大深肺裂伤或支气管破裂，其裂缝与胸膜腔连通，形成单向式活瓣。 临床上，患者极度呼吸困

7、难，端坐呼吸缺氧严重者，会出现噻菌灵、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 在体格检查，伤口侧胸部充实，肋间扩大，呼吸幅度降低，可见皮下气肿。 敲诊呈现出很高的鼓声。 听诊呼吸音消失了。 急救措施：立即排气，降低胸腔内压力。经过上述检查，明确的病因、症状仍未发现怀疑ACS，需要动态观察。 对于就诊时的心电图和肌红蛋白正常患者，需要反复6h后的心电图或肌红蛋白变化。在患者持续胸痛时，或需要用硝酸甘油缓解并提示高风险时，建议对心电图和肌红蛋白进行短期、连续的研究。 患者探讨心电图，如果有ST-T动态变化或肌红蛋白上升或血流动力学异常，请用UA/NSTEMI流程进行处理。 患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h

8、心电图无ST-T动态变化，或肌红蛋白无升高，提示患者近期心肌梗死或死亡风险低或中危险，建议患者使用心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性即可出院，社区医生30休息胸痛复发评估。胸痛、病史、生命体征、ECG、生命体征不稳定、生命体征稳定、迅速进入相应的急救计程仪程序，病因分析、病史、生命体征、辅助检查、心源性胸痛、非心源性胸痛、对病因处理高血压病史5年。 查体：神志清楚，面色苍白，出汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音。 HR105次/分，未闻及齐、心脏杂音。 双下肢对称，无浮肿。 窦性心动过速105次/分，ST-T变化。 心肌酶催化剂谱：反常的，急诊思考患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心肌诊断依据不足，需要动态监测EKG、心肌酶催化剂，云同步需要除外其他可能的高风险胸痛，如主动脉夹层。 静脉滴注硝酸甘油10mg，云同步与