血糖监测ICUppt课件

1、.,1,ICU患者血糖的监测与管理,.,2,概述,血糖：是指血浆中的葡萄糖，是组成人体的重要成分一，也是供给机体能量的主要物质。,.,3,血糖的来源和去路,血糖 3.89 6.11,CO2+H2O,其他糖,肝，肌糖原,脂肪，氨基酸等,肝糖原,非糖物质,食物糖,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,.,4,血糖水平的调节,升糖激素： 胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，,降糖激素： 胰岛素(体内唯一降低血糖的激素),.,5,高血糖原因,应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变

2、, 糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。 高龄 年龄与高血糖发生率相关, 在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血糖发生率分别为38%和20%。 糖摄入 肠外营养和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。 其他 糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。,.,6,应激性 高血糖,患者体质,疾病因素,治疗因素,胰腺储备 胰岛素抵抗,外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养,儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al. L

3、ancet 2009; 373: 1798807,.,7,应激性高血糖的诊断,多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上 血糖11mmol/L (200mg/dl） 或其空腹血糖6.8mmol/L (126mg/dl)者，即可诊断为应激性高血糖,.,8,应激性高血糖可引起多种并发症,视网膜病变,脑血管意外,应激性高血糖,急性并发症,慢性并发症,神经病变,肾病,急性肾衰竭,多神经病变,延长机械通气,输血需求,败血症和伤口感染,缺血/梗塞,血液动力学损害,心律失常,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,.,9,可能升高因素： 糖原异生, 糖原

4、分解 应激激素(儿茶酚胺类/糖皮质激素/生长激素) 促炎症介质细胞因子/趋化因子 转录因子 使用外源性糖皮质激素治疗 使用外源性葡萄糖静脉注射，肠内/胃肠外营养,一些患者需要使用IIT治疗，进行严格血糖控制,低血糖,损害神经系统,高血糖,不良临床结局： 免疫功能 伤口愈合 促凝状态 ，血小板粘附力，血栓素(TXA2) 组织型纤溶酶原激活物(TPA) 氧活性 一氧化氮(NO)合酶活性, NO 红细胞(RBC)功能 细胞损伤/死亡 外周神经功能 脱水、电解质紊乱 缺血加重,相关结果,应激性高血糖的原因及不良结果,Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769

5、 1776,危重疾病,.,10,(随机血糖值范围),不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例,N=123,赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,危重患者中血糖异常的发生率高,危重患者血糖监测及控制的重要性,.,11,危重患者高血糖常见于三类人群,合并DM的危重患者,应激性高血糖患者，常见于危重患者早期 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等 休克状态，尤其败血症引起的休克等 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者 因手术需胃肠外营养患者,1. Marie-Reine Losser, et al. Critical

6、 Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 3. Mesotten D,et al. Best Practice 43(1):62-64,.,12,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,.,13,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Fa

7、lciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,.,14,血糖控制史上的“里程碑”,2009年,2008年,2001年,NICE SUGAR研究,Surviving Sepsis Campaign,强化血糖控制,.,15,比利时Leuven研究1,第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究,.,16,方 法,前瞻性、随机化、有对照 住进外科ICU接受机械通气的成年病人 强化胰岛素治疗组： 血糖

8、维持在 80 - 110mg/dl (4.4-6.1mmol/L) 常规治疗组： 血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L) 时才输入胰岛素 血糖维持在 180200mg/dl (10.011.1mmol/L) 实验共进行1年，静脉使用诺和灵R人胰岛素,.,17,患者资料, 共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。 入院时空腹血糖水平超过110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超过200mg/dl的患者为 12。 进入ICU的原因中，62.5%为心脏手术术后 进入ICU时，APACHEII分值中位数为9。 TISS-28分值中位数为43 。 既往有糖尿病史

9、的患者为13 。,.,18,Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.,危重病人强化胰岛素治疗,.,19,Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, VerWaest C, B

10、ruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.,危重病人强化胰岛素治疗,.,20,结果（1）,病人在ICU的死亡率常规治疗组8.0的，强化治疗组4.6 在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组20.2，强化治疗组10.6 总住院死亡率降低 34 血流感染（败血症）降低 46,.,21,结果（2）,需要透析或血液

11、过滤的急性肾功能衰竭降低 41 红细胞输血数降低50 危重病多神经病降低44,.,22,结 论,在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。,N Engl J Med 2001；345：1359 - 67,.,23,严格控制血糖明显改善预后的机制,胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降： 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用 防止急性肾功能衰竭： 优化了肾血流动力学？ 需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降： 改善了红细胞生成并减少了溶血 多神经病的发生减少： 高血糖、胰岛素

12、缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化,.,24,比利时Leuven研究2,5年后同一研究者报告 在内科ICU病人，N=1200 同样的控制标准： 对照组血糖 1011.1 mmol/L 强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果, 强化控制组死亡率没有降低,Van den Berghe,et al. NEJM 2006,354:449,.,25,强化控制组死亡率没有降低,.,26,此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国 家的ICU病房采用了强化降糖的方案。,近来二个多中心研究对Leuven的发现提 出了疑问。 二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，其中一个试验被迫提前结束。

13、有越来越多的批评声音。 荟萃分析得出了不同的结论。,提出疑问？,.,27,Wierner RS et al. JAMA 2008;300:933,.,28,21 trials, n=8432 死亡率： 21.6% vs 23.3% 低血糖 (40mg/dl) 13.7% vs 2.5%,.,29,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,1.We recommend that, following initial stabil

14、ization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B) 我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 (Grade 1B),.,30,We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting gluc

15、ose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C) 我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008,.,31,.,32,二组人群的一般情况,.,33,NICE-SUGAR的发现,发现 1 强化控糖组90天死亡率增加 27.5% Vs 24.9% （OR

16、 1.14, P=0.02）,.,34,.,35,.,36,.,37,发现 2 强化控糖组低血糖发生率明显增加 6.8% vs 0.5% (P0.001),.,38,低血糖发生率,.,39,Leuven研究与NICE-SUGAR的不同点,.,40,研究结果差异的解释及提出的问题,1、胰岛素有无直接的有害作用？ 交感神经激活 钠潴留 促有丝分裂作用？ 2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了 死亡率增加 ？ 这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断,.,41,研究结果差异的解释及提出的问题,3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差 异大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变

17、得更复杂。 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官。,.,42,5、疾病导致的所有的生物学异常是否都需要治疗？ 例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。,.,43,这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？ 回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。,.,44,急性重病患者的高血糖 是常见的、死亡率和并发并发症增加 研究结果不一

18、致 某些组织推荐严格控制血糖,.,45,什么是TGC？,监测病人血糖水平 以此为依据调整静脉输注胰岛素 严格控制病人的血糖值在一定范围内,并非是糖尿病，而是高血糖恶化病人预后 严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人 糖尿病或非糖尿病患者均可获益,TGC：,.,46,四、严格血糖控制(TGC),推荐目标血糖范围： 6.18.3 mmol/L (110150 mg/dl )（国内） 3.96.1 mmol/L (70110 mg/dl ) （国际）,.,47,胰岛素治疗方案： 初始胰岛素剂量 理想的胰岛素给药方案 血糖检测频率 监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素调整方案,严格血糖控制(TGC),.

19、,48,保证患者血糖正常的关键,高频率的血糖监测，有需即测 准确，清楚，安全的胰岛素注射方案 有一个接受过注射方案制定专门培训的团队 有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案,.,49,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是控制血糖的首选药物 胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处 胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用 对免疫功能有直接益处,.,50,严格控制血糖的障碍： 严重低血糖发生率增加 很难达到所需要的血糖 增加资源消耗 利益-风险比不确定,.,51,SSC指南委员会2009年6月12日,随机对照临床试验尚未提供充分资料确定严重全身性感染患者血糖的最佳目标范围(1)NICE-SUGAR 试验是迄今有关

20、ICU患者血糖控制的样本量最大的研究，多个医院和ICU参加，入选患者人群也更具有普遍性。根据这项试验的结果， 我们推荐对于严重全身性感染患者，不应通过静脉胰岛素治疗将血糖控制在正常范围(4.46.1mmol/L)。很明显，在危重病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制在正常范围将导致低血糖发生率显著升高。除非获得新的资料，否则在实施 血糖控制时应当参照NICE-SUGAR 试验中对照组的方法，即在血糖水平超过10.0 mg/dL时考虑开始胰岛素治疗，目标血糖接近8.3mmol/L,.,52,2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要,危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗

21、。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之间。（A） 更严格的目标，如6.17.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C） 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）,.,53,美国医师学院（The American College of Physicians, ACP）关于 IIT 的指南,目的 首先，明确指出其对象为全体临床医师，应用于所有住院的成年高血糖病人； 其次，坦承其目的在于确定IIT对于住院病人的高血糖症治疗，无论其是否糖尿病人，

22、究竟利弊如何； 第三，统一IIT定义：静脉给予胰岛素，定时监测血糖并调整胰岛素剂量，以控制血糖于正常范围（4.46.1mmol/L，ICU病人）或 11.1mmol/dL（非ICU病人） 推荐意见 继续肯定高血糖增加危重病人死亡率，应该予以干预； 指出IIT治疗未显示出可以降低高血糖病人死亡率的证据，不应用于 住院病人高血糖的治疗，而且鉴于IIT引发低血糖发生率的增加，将 血糖控制安全范围调高至7.8 11.1mmol/L（140200mg/dL）,.,54,辨证接受指南,好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的 低血糖危害更大，避免低血糖的发生 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八

23、（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L） 我们一般控制病人血糖在8-10mmol/L， 糖尿病患者可以再稍高一点。,.,55,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一 最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的 增加血糖监测是安全降糖的保证,JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.,.,56,血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键,Bochicchio GV, et al. Advances in Surgery 42 (2008)

24、 261275 Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 1776 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,频繁的床旁血糖监测是 稳定血糖控制的重要环节1,.,57,美国糖尿病协会/ 美国临床内分泌医师学会,美国糖尿病协会,接受持续的肠内或胃肠外营养、血糖监测每4-6h一次 接受循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险 接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致 不接受营养支持治疗的患者

25、，血糖监测每4-6h一次 接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h即监测一次,ADA/AACE指南对于接受营养支持治疗患者血糖监测频率的推荐,Moghissi ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-1131 American Diabetes Association. Diabetes care, 2011; 34(1):S11-S61,.,58,3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calor

26、ie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C) 我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade 1C),Surviving SepsisCampaign:International guideline

27、s for management of severe sepsis and septic shock 2008,.,59,五、强化胰岛素治疗中的护理要点,由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,.,60,五、强化胰岛素治疗中的护理要点,重症病人的

28、营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,.,61,五、强化胰岛素治疗中的护理要点, 当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。 当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。 当给予大剂量皮质激素(超过90 mg/ 氢化考的松或等量其他药物) 时,胰岛素用量应增加。,.,62,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,一、初始剂量：,.,63,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,胰岛素泵入维持剂量的调整,.,64,对血糖进行监测时，血样可以来自不同的部位（比如通过动脉或者静脉导管，或者手指针刺设备）。需要保证的是这些血样没有收到静脉输入液体的污染。实验室对血浆进行分析时测量血糖的最准确的方法，但是其速度显然不能满足ICU的需求。许多ICU使用的血气分析仪的准确度也很高，但是会受到周转时间及费用的影响。床旁的血糖仪测