陈玉珍最终版1

1、呼吸科专业组查房,姓名：陈玉珍 年龄：45岁 性别：男 病案号：2203181 入院日期：2016-11-01 查房日期：2016-11-22 主诉：活动后气促伴咳嗽1年余,现病史,2015.07 剧烈活动后气短，休息缓解，无发热、咳嗽、咯血，可上5层楼，平地行走无限制，未予重视。 2016.05 剧烈活动后气促伴咳嗽，无痰，仍可上5层楼，自觉活动耐量较前轻微下降，未予诊治。,现病史,2016.9.26（兰州大学第一医院） 新出黄痰，每日2口，无发热，午后畏寒、乏力、夜间多汗、食欲下降 血常规：WBC 11.83109/L，NEUT% 59.5%，HGB 239g/L 感染： PCT、ESR、

2、CRP、ASO均（-）；痰培养：草绿色链球菌、奈瑟菌、粘膜口腔球菌生长 免疫：免疫球蛋白+补体正常，ANA、ANCA、 抗CCP抗体均（-），RF（-） LD 906U/L,AFU 384U/L CT（9.22）：双肺以肺门为中心弥漫分布磨玻璃密度影，见小叶间隔增厚，纵隔旁见多发薄壁囊腔 PFT：FEV1 2.4L(78.1%)，FVC 2.88L（78.4%），FEV1/FVC 83.32%，TLC-SB 4.15L（73.8%），DLCO SB 6.65mmol/min/kPa（76.1%） 支气管镜（9.28）：各叶段支气管粘膜充血，各管腔均可见脓性分泌物，双肺各叶段支气管急性炎症性改变

3、；BALF（左肺舌叶）：病原：抗酸染色（-）；细胞分类：有核细胞数 42*105L，单核吞噬细胞 52%，淋巴细胞 40%，中性粒细胞 8%；,现病史,TBLB病理（左肺下叶外后基底段，左侧气胸）：肺组织正常结构存在，部分肺泡腔内可见较多粉染物及絮状物，其间可见少许不规则裂隙、少许脱落的上皮、泡沫样细胞及炎细胞，部分肺泡上皮细胞增生，局部肺泡腔内可见少量出血，部分肺泡毛细血管充血，间质纤维化伴少部分炎细胞浸润，部分区域可见碳末沉积。免疫组化结果：上皮CKL(+)，散在少许组织细胞、泡沫样细胞CD68(+)，KI67（5%），masson3色(肺泡腔内物大部分呈蓝色，散在局灶红色），AB（肺泡腔

4、内物呈蓝色），PAS（阳性，染色前未经淀粉酶消化），PTAH（肺泡腔内物呈红色）。形态学支持间质慢性炎伴间质纤维化，结合临床，不除外肺泡蛋白沉积症。 诊为“肺泡蛋白沉积症伴感染”，予“克拉霉素及头孢类药物”治疗，症状未好转。,CT（9.22）,现病史,2016.10.20就诊我院 -咳嗽较前无明显加重，活动耐量较5月无明显下降； -CEA 18.58ng/ml,Cyfra211 17.63ng/ml， -PFT:舒张前：FEV1 1.98L（66.1%），FVC 2.38L（64.3%），FEV1/FVC 85.62%；舒张后：FEV1 2.4L（64.3%），FVC 2.41L（65.1%）

5、，FEV1/FVC 97.9%，TLC 3.43L（60.2%），DLCO SB 4.33mmol/min/kPa（49.4%） -HRCT（10.24）：双肺弥漫铺路石征，符合肺泡蛋白沉积症表现；纵隔旁肺气肿；,HRCT（10.24）,既往史、个人史、家族史等,7年前起眼干伴双眼视力轻度下降（右眼为著），近半年体重下降1.5kg，高血压10月，农民，蔬菜大棚工作8年，现为卡车司机。吸烟16年，每天1包，戒烟1月。余既往史、个人史、家族史无殊,入院查体,T 36.6，HR 96bpm，BP 122/88mmHg，SpO2 93%NC 3L/min。 眼睑结膜稍充血，双眼视力稍下降，右眼为著 口

6、唇紫绀，双肺呼吸音稍粗，左肺底部吸气末闻及少许爆破音 杵状指 心腹查体无异常,入院诊断,双肺磨玻璃影病变 肺泡蛋白沉积症可能性大 I型呼吸衰竭 高血压（1级，中危） 干眼症可能性大 高胆固醇血症 肝功能异常,诊疗经过,常规检查 血常规、凝血、尿便常规大致正常，AST 50U/L ，LD 471 354U/L 感染 hsCRP 2917mg/L，ESR（-），病原（-），T.SPOT.TB：48+0， 肿标 CEA20.09ng/ml，Cyfra211 13.29ng/ml，NSE 36.5ng/ml,余正常 免疫方面 ANA (+)S1:80，余阴性；ENA、ANCA（-）；血清蛋白电泳:1

7、2升高 ；血、尿免疫固定电泳及血游离轻链、尿轻链均阴性 PET（科研） 双肺野内见多发磨玻璃及斑片影，弥漫性放射性摄取不均匀增高，SUVmax1.7-6.5，考虑良性病变 ABG2L/min 7.455/40/51.6/27.8，1.5，pO2(A-a)e 54mmHg,FShumte 37.9% 6分钟步行实验：550m，SpO2 93% 91%；,诊疗经过,【支气管镜】 BALF:白色微混液体，静置轻微沉淀物 BALF病原：细菌涂片：G-双球菌偶见，培养阴性；余阴性 BALF沉渣包埋：粉染聚集的蛋白样物，可见针形裂隙，结合特染考虑为PAP，D-PAS （+），PAS染色（+），粘卡（-）

8、细胞分类:细胞总数 12.8*10S6个,AM 76%,N 3.5%,L 20%,E 0.5% T细胞亚群3项：正常 毛刷：细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色（-），病理（-） 【外院病理会诊】（左肺下叶外后基底支活检）小块肺组织，肺泡腔内见粉染颗粒状物质沉积，病变符合PAP，D-PAS（+），粘卡（-），PAS染色（+）；,诊疗经过,眼科会诊：右眼浆液性视网膜脱离，双睑板腺功能障碍，内科治疗原发病如需用糖皮质激素，需慎重考虑右眼病变加重可能； 口腔科会诊：不支持SS诊断。,会诊意见,目前情况,患者一般情况可，体温正常，静息时无气促及咳嗽，无咳痰，查体：SpO2 93%RA,97%3L/min，双肺呼吸音同前，心、腹部查体（-），双下肢无明显水肿。 ABG（RA）：7.41/45/60/28.3，1.5，pO2(A-a)e 39mm