静脉血栓栓塞症

1、VTE的认识,目录,相关概念 病因与危险因素 临床表现 预防措施 治疗,概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombsis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢 肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支引起肺动脉栓塞 静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）即DVT+PE 统称为VTE,VTE-DVT-PT,VTE的影响,延长住院时间或再住院率 增加患者的经济负担 患者的住院满意度下降 潜在的医疗纠纷风险增加 危及生命或致残等后遗 症，降低生活质量,任何原因,危险

2、因素分析,静脉血栓栓塞症的危险因素,静脉壁损 静脉血流淤滞 血液高凝状态,临床常见危险因素分析,患者因素： 卧床3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖体质指数（BMI）30kg/、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等； 外科因素：手术、创伤等； 内科因素： 恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等； 治疗相关因素： 肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。,临床常见危险因素：,原发性危险因素,继发性危险因素,临床表现,急性期主要表现： 患肢的突然肿胀、疼痛 体检患肢呈凹陷性水肿、

3、患肢皮肤张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛，腓肠肌僵硬，Homans征阳性。,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病1530d；发病30d以后进入慢性期,临床表现,股青肿是下肢DVT中最严重的情况 临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。 如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,临床表现,肺栓塞- 突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷 胸痛、咯血,临床表现,血栓后综合征： 患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹 经久不

4、愈的溃疡 （老烂腿）,诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史， 出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大,诊断,实验室检查：血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高 2.彩色多普勒超声检查：是DVT诊断的首选方法，准确率达80-90%。 3.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。,诊断,4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇

5、，而且无需使用造影剂 5.静脉造影：准确率高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等,深静脉血栓指南第三版,推荐：对于血栓发病因素明显，症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。,VTE的预防基础措施,早期预防性的床上活动，病情允许患者尽早下床活动 抬高患肢，主动或被动肢体活动 深呼吸或咳嗽运动 低盐低脂易消化饮食，多饮水，保持大便通畅 避免在下肢同一部位、同一静脉反复进行穿刺输液,VTE预防物理措施,1.梯度压力弹力袜

6、 （1）降低及阻止深静脉扩张，保护血管内膜不受损失，阻止静脉血栓形成 （2）增加静脉血流速度，促进血液回流，减少术后引起的血液黏稠和回流受阻 （3）增强瓣膜功能，减少血液淤滞，使血栓形成机会减少,弹力袜穿着方法 第一步：平卧或坐于床上，脱掉或卷起裤腿，检查腿部及足部情况。 第二步：套脚套 第三步：一手伸进弹力袜筒内，捏住弹力袜头内两寸处，另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部，把弹力袜筒翻过来展顺； 第四步：两手拇指撑在弹力袜内侧，其余四指抓紧弹力袜，把脚伸入弹力袜内，两手拇指撑紧弹力袜，四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部，把弹力袜跟部置于足跟处；把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉，穿好后将弹力袜贴身抚平

7、。,弹力袜保养,注意事项 （1）腿部及足部存在感染、皮炎、溃疡、出血、坏疽时暂不使用。 （2）注意观察下肢血运情况（皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动等）。 （3）穿弹力袜的时间最好选在每天早晨起床时，晚上睡觉时脱掉。 弹力袜的护理 （1）用40清水加普通肥皂手洗弹力袜；在干燥平坦处自然晾干，避免阳光曝晒；不要熨烫、甩干、干洗或漂白弹力袜。 （2）避免手指和脚趾甲划破袜子，穿袜子时应取下首饰并检查鞋子毛糙部分,物理预防,2.间歇气压治疗 （又称循环驱动治疗） 可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。,治疗,1.抗凝治疗 2.溶栓治疗 3.手术取栓： 4.机械血栓清除术,抗

8、凝治疗,1.抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。 临床常用的抗凝药物有： 普通肝素 低分子肝素：出血不良反应少 ，肾功能不全者慎用，注意可诱导血小板减少，应定期复查血常规。 维生素K拮抗剂（华法林）：效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR）。 直接Xa因子抑制剂 （利伐沙班 ） 推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月,低分子肝素钙,适应症 预防血栓栓塞性疾病 治疗血栓栓塞性疾病 在血液透析中预防血凝块形成,注射部位,腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内

9、外5cm范围（避开脐周1-2cm） 注射面积大 皮下脂肪多 毛细血管相对少 皮下稳定恒定 药物吸收快 不受运动影响,注射方法,将针头朝下,空气弹至药液上方 用左手拇指、示指以5cm6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.51cm无回血缓慢推注 将推注杆推至注射器底部，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）,低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从

10、针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。 注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。,注射方法,有文献报道低分子肝素钙皮下注射后局部压迫时间5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积 注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。,药物治疗,2.溶栓治疗： （1）溶栓药物：尿激酶最常用 对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。 常见的不良反应是出血,药物治疗,溶栓治疗的禁忌证： 溶栓药物过敏； 近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血； 近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺； 近期有严重的外伤； 严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg）； 严重的肝肾功能不全； 细菌性心内膜炎； 出血性或缺血性脑卒中病史者； 动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者； 年龄75岁和妊娠者慎用。,手术治疗,3.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动