重症感染：CRRT策略

1、重症感染的CRRT策略,目录,重症感染与AKI 重症感染实施CRRT理论基础 重症感染时CRRT策略 起始时间 模式选择 治疗剂量 膜材选择 小结,重症感染与AKI,4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。 ICU中,AKI的首要病因是sepsis. The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致. AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.,Uchino S.JAMA2005，

2、294：813-818,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,SIRS临床发病过程,峰值浓度与免疫调节阈值假说,Ronco C提出,免疫稳态正常范围,免疫稳态正常范围,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,峰值浓度与免疫调节阈值假说,不同区间介质主动转运假说,Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1

3、377-1387,Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147,不仅去除介质还可促进介质转运,主动转运证据,肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质,RRT促进了介质向缓冲系统转运,重症感染时CRRT策略,起始时间 模式选择 治疗剂量 膜材选择,何时开始,早晚如何界定 根据肌酐水平 根据BUN水平 根据入院后时间 根据AKI分期 ,以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。,Journal of Critical Care，2012，

4、 27（743）e9-e18.,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048 B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P = 0.822.,SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,13,Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis,Seabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84,Effect on renal recovery,14,Timing of

5、Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis,Seabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84,Effect on mortality,合并AKI的sepsis,对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷 内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量， 而不是基于血肌酐或尿素氮,严重感染何时开始RRT?,对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT 比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT 对于儿科和因ARDS需使用E

6、CMO的患者宜尽早开始RRT,Crit Care. 2010; 14(6):R221. Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.,治疗模式,间隙性还是连续性 血液透析还是血液滤过,血液净化的三种模式,Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,Solute Classes by Molecular Weight,Daltons, Inflammatory Mediators (1,200-50,000),“small”,“middle”,“large”,Manuel E. H.Trauma Acu

7、te Care Surg. 2012;73:855-860.,15只内毒素模型狗,分为三组, 一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤过6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平 结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组,RRT:选择透析还是滤过,大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除 大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材 大多数使用的膜材具有一定的吸附作用,To date, no superiority of one method over the other ha

8、s been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes,尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析,RRT:Continuous or Intermittent,大样本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别 但超过80%的患者选择的CRRT BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT,0,.2,.4

9、,.6,.8,1,0,20,40,60,80,100,days,Recovery from dialysis dependence,在KDIGO 指南上两者证据级别相同 在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理 CRRT更有利于肾功能的恢复,SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.,RRT:Continuous or Intermittent,剂量:高剂量还是低剂量,Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30,100,90,80,7

10、0,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=146),(,Uf,= 20 ml/h/Kg),Group 2 (n=139),(,Uf,= 35 ml/h/Kg),Group 3 (n=140),(,Uf,= 45 ml/h/Kg),41 %,57 %,58 %,p 0.001,p n.s.,p 0.001,Survival (%),Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30,治疗量至少要达到35ml/kg/h 对于sepsis的ARF患者， 治疗量越大，生存率越高？,无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者ICU时间以及机

11、械通气时间,Critical Care 2009, 13:R57 (doi:10.1186/cc7784),RENAL Trial,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients 大样本、多中心、随机、对照研究,N. Engl. J. Med 2009; 208:359,比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中AKI患者预后的影响,Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90,The R

12、ENAL Study,Mortality Outcomes in RENAL,N. Engl. J. Med 2009; 208:359,HVHF,2002,The acute dialysis quality initiative workgroup 界定的HVHF为35ml/kg/h 2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h 目前没有大样本多中心双盲研究 真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多,HVHF,血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F 血流量:250-300ml/min以上 置换液

13、:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3 滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-40ml/h.mmHg,单中心/小样本研究,大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后,150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock) 96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hour Mortality rate at 28 days 60 days 9

14、0 days,Any dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine,Oliguria 0.5 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE Injury,hIgh VOlume in Intensive caRE,Begining of 2009 : 140 patients included Study Terminated Mortality at Day 28 : 39% Mortality at Day 90 : 52% Expected Mortality by 3 severity scores SO

15、FA, SAPS II 34:164170,高非选择性吸附膜可显著降低病死率,Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170,这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向,高选择性吸附膜,内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金宝） 特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯） 仅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面积极大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子） 德国一项研究，43例患者

16、每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治疗显著降低28天病死率,PMX Cartridges(EUPHAS),64 Post-Surgical Sepsis,外加两次PMX (N=34),Standard Therapy (N=30),34 PMX Treatment 30 Standard Therapy SOFA Score ImprovedNo Changes(P)Hemodynamics(MAP) ImprovedNo Improvement(P) 28 Days Mortality 32 % 55 % (P 0.43) Vasopressors Decreased No Changes(T),Cruz D et al JAMA 2009; 301:2445-2452,Randomization,细胞因子吸附治