CCB在高血压治疗(zx)

1、CCB在高血压治疗中的地位,主要内容,高血压诊疗现状 高血压合理治疗策略 长效CCB在高血压治疗中的基础地位,“应高度重视高血压患者的靶器官损害的预防和治疗，全面降低心脑血管事件和死亡风险”,最大限度降低心血管事件和 死亡风险是降压治疗的主要目标,Reappraisal of European guidelines on hypertension J. Hypertens. 2009;27:21212158.,2007 ESC/ESH指南,2009 ESH 指南更新版,“降压治疗的首要目的是降低高血压患者的心血管事件发病率和死亡率”,中国高血压人群的特点,老年人占的比例较高 合并血脂和/或糖代

2、谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中,高血压增加心血管病发病和死亡风险,*数据为RR； ISH：单纯收缩期高血压； IDH：单纯舒张期高血压； SDH：收缩压/舒张压均高的高血压,中国心血管病报告2008-2009,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 2.2010版中国高血压指南,中国高血压人群的特点,老年人占

3、的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素,血压不达标的原因,发病机制的多元性 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS) 盐敏感、体液容量系统 交感神经活性等多个方面 一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%60%） 治疗依从性差 治疗方案不合理 利尿

4、剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重 经济及医疗卫生体系问题,Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8 Pt 2): 86S-90S. 2010中国高血压防治指南,主要内容,高血压诊疗现状 高血压合理治疗策略 长效CCB的在高血压治疗中的基础地位,高血压治疗的合理决策,强调总体心血管危险因素评估 强调血压达标, 降压是硬道理 强调个体化治疗 血压达标, 强调联合治疗,2010中国高血压防治指南,高血压患者往往同时存在多个心血管危险组分 综合防治是必由之路,中国高血压防治指南（2010修订版）,5.5.5综合干预多种危险因素 高血压患者往往同时存在多个心血

5、管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。,考虑： 治疗前血压水平 有或无TOD 和危险因素,低剂量、2药联合,2者之间选择,单药、低剂量,未达到目标血压,原药 足量,换成其他药物 低剂量,原联合药物 足量,增加第3种药物、 低剂量,23种药物足量联合,23种药物足量联合,ESHESC：高血压治疗流程,足量单药,TOD = 靶器官,血压明显升高 高/极高心血管风险 降低血压目标,轻度血压升高

6、 低/中度心血管风险 常规血压目标,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587 Copyright 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins,未达到目标血压,Category CAGR *,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,Value: million RMB, 4Q08,* CAGR = Compound Annual Growth Rate, 04Q4MAT08Q4MAT, IMS CHPA,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防

7、治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,起始联合得到众多权威指南推荐,联合治疗的优点,对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗 起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标 小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应 固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87.,主要内容,高血压诊疗现状 高血压合理治疗策略 长效CCB

8、在高血压治疗中的基础地位,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,2010最新中国高血压指南明确指出：,+：适用；-：证据不足或不适用； ：可能适用； ：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,CCB新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,表 11 常用降压药的适应症,表 12 常用降压药种类的临床选择,2010版中国高血压防治指南,CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐,表13 联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB是多种特殊人群的优先推荐,2010版中国高血压防治指南,美化图表,新指南高血压合并CKD，CCB地位显

9、著提升,高血压合并CKD患者，如不能 达标可加用长效CCB。若肾功 能显著受损如血肌酐水平 3mg/dl，或肾小球滤过率 30ml/min或有大量蛋白尿， 此时应首选二氢吡啶类CCB,肌酐2mg/dl，用袢利尿剂,2010版,2005版,VS,高血压合并ESRD：首选CCB,透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐 水平3mg/dl时首选CCB,ESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻 嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗,高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预 防脑卒中的关键 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的 主要危险因素之一,CCB符合中国高血压人群的特点的选择

10、,2010版中国高血压防治指南,为什么CCB在指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低带来全面的器官保护,新指南再次强调：降压是减少事件的最主要原因,不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,二氢吡啶类CCB适用人群最广泛,二氢吡啶类CCB在降压治疗中的优势, 降压效果强，尤其东方人显著 高钠摄入不影响降压疗效 可与其它各种类型降压药物联合，明显增强降压作用 长期血压控制能力和服药依从性较好 已明确的适应症: 老年高血压；单纯收缩期高血压；高血压

11、伴心绞痛、冠心病、 周围血管疾病；妊娠高血压 可安全应用于心衰患者、肾功能受损患者 没有任何绝对禁忌症，不影响血脂、血糖等代谢,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,P0.05vs.低盐饮食,血压变化*(mmHg),CCB有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响,双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素,ASCOT-BPLA研究显示： 随着血压波动性的逐渐增加，冠脉事件逐渐增加,血压波动性是卒中的重要预测因素,

12、ASCOT-BPLA研究显示： 随着血压波动性的增加，卒中风险逐渐增大,老年高血压的特点,白大衣 高血压增多,假性高血压增多,收缩压增高 脉压增大,血压波动大 ，,血压昼夜节律异常,老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加心血管事件的危险,老年高血压 ，,中国高血压防治指南2010,老年高血压波动性大的原因,大动脉僵硬度增加 动脉粥样硬化 血压调节中枢功能减退 心理因素 ,老年高血压应同时关注平稳,老年高血压理想降压药的首要条件,有效,平稳,哪种药物有效降压同时可以改善血压波动,ACEI,DD: 利尿剂； AB：-受体阻滞剂 CCBND：非二氢吡啶钙通道阻滞剂 CCB:钙通道

13、阻滞剂； BB: -受体阻滞剂 ARB:血管紧张素受体拮抗剂；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；,荟萃分析表明：CCB改善血压波动显著优于其他降压药物,Webb AJ.et al.Lancet 2010:375(9718);906-15,入选293项研究中进行的361种不同降压药物间的比较 以VR为指标，比较CCB与其他药物对血压变异性的影响 结果表明：CCB类药物改善血压变异性显著优于BB、ACEI、ARB、DD,VR：血压变异率，是血压变异性的指标。VR=SDA2 / SDB2,CCB更有利,其它药物更有利,东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心

14、病发生率的日益增加,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议建议与新版指南推荐完全契合 东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB,Hypertension Research 34, 423-430,不同剂型CCB的区别,施慧达分子本身长效，不需要任何的修饰,第三代CCB药效最好,左旋氨氯地平: 施慧达,左旋体是药理活性部分,右旋体可能与副作用有关,施慧达,左旋体药效是消旋体的2倍, 是右旋体的1000多倍 减少剂量; 减少药物相互作用; 减少副作用; 减少肝/肾负担,施慧达临床应用专家共识（2010年）,发起单位： 中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 中国医师协会循证医

15、学专业委员会 发起人： 胡大一 王汝龙 核心专家：,中华内科杂志，2010，49(11)，987-989,专家共识,苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）是目前我国性价比较好的降压药品，其保留的活性治疗成分一定程度上降低了不良反应的发生率，疗效可靠，价格适宜，相比同类产品，更适合我国高血压患者使用。,左旋氨氯地平临床优势,与氨氯地平相比，剂量减半，疗效相当，副作用减少 分子长效制剂，24h平稳控压，减少血压变异 具有内皮保护功能，延缓动脉粥样硬化 可与其它降压协同作用，降低副作用，保护靶器官,左旋氨氯地平长效降压,半衰期49.6h,左旋氨氯地平药代曲线,Chirality. 1994;6:531-536

16、,左旋氨氯地平半衰期长，能持久发挥降压作用,49.6,漏服后患者血压变化,胡大一. 中国医刊 2002;5(37):4647,左旋氨氯地平长效降压,施慧达漏服24h、48h后还能维持良好的降压效果,施慧达高效降压,Sung A K. Clinical Therapeutics. 2008;5(30):845-857,2.5 mg左旋氨氯地平与5 mg络活喜降压效果相当,施慧达与氨氯地平有效性的Meta分析,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,施慧达高效降压,经过4周的治疗，半剂量施慧达和氨氯地平收缩压下降幅度相当，结果有利于施慧达（P=

17、0.02） 舒张压也具有类似结果（图略）,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,施慧达安全达标,CCB类降压药对高血压患者降压效果良好，各种CCB不良反应发生率不同，施慧达不良反应发生率最低,络活喜、拜新同、波依定说明书,胡大一等. 中国医刊 2002,37(5):46-47,水肿的不良反应比较：左旋氨氯地平更安全,水肿不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P=0.03），左旋氨氯地平水肿耐受性更好,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,总不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P0.001），左旋氨氯地平耐受性更好,Current Therapeutic