深静脉血栓形成的预防干预课件

1、吴 寅 芬,深静脉血栓形成的预防干预,1,学习交流PPT,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）,血液在深静脉腔内不正常凝结， 堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。,2,学习交流PPT,3,学习交流PPT,DVT的发病率,发病率高:美国145/10万，每年60万， 仅次于冠心病和高血压居第三位。 诊断率低：忽视，80%无症状 死亡率高：5万，全美总死亡率第三位 国内无准确统计，估计1/1000以上。,4,学习交流PPT,DVT的后果,引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。 血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症

2、，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡 血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命。,5,学习交流PPT,6,学习交流PPT,肺栓塞,7,学习交流PPT,DVT的发生病因：,1、血管内膜损伤 2、血流异常 3、血液高凝状态,8,学习交流PPT,9,学习交流PPT,解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连。,10,学习交流PPT,11,学习交流PPT,DVT的易患因素,年龄（40岁） ：血液浓缩，凝血因子活性增高，

3、肌肉泵活性减少 制动：长时间卧床（如术后、偏瘫、心衰、心梗病人） 恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质 手术、创伤：血管壁损伤，活动减少 术前禁食 吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病 妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗,12,学习交流PPT,易患因素手术、创伤,术中制动,术后长期卧床使静脉血流速度减慢 腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压 麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能， 手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统,出现高凝状态 创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍,13,学习交流PPT,易患因素手术,据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有

4、关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。,14,学习交流PPT,易患因素手术,止血药、输血 病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。,15,学习交流PPT,易患因素恶性肿瘤,恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质,导致肿瘤患者血液系统异常激活,容易发生DVT。 恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物,使血液中纤溶系统活性下降,不能及时有效溶解血栓中的纤维旦白,引起血液黏度增高。 恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增强,是DVT形成的另一个原因,16,学习交流

5、PPT,易患因素孕产妇,增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血回流不畅。 妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄 凝血因子增加，血液粘稠度增加。 产后1-2个月，使用止血药，产后“坐月子”,17,学习交流PPT,激素与DVT,雌激素：升高血粘度，提高纤维蛋白原， 凝血因子和浓度，增加血小板的粘附性和聚集作用 孕激素：导致血管弹性、张力减弱,18,学习交流PPT,DVT的诊断,D-二聚体-阴性预测值达98% 彩色多普勒超声：管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷 下肢静脉造影DVT诊断的金标准 MIR:检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓,19,学习交流PPT,DVT临床表现,不典型，仅约30

6、%有症状 发生时间：手术第一天即可出现，麻醉时即开始，3天达高峰。 患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状 不明原因的低氧血症、呼吸困难等,20,学习交流PPT,21,学习交流PPT,DVT的治疗-不理想,一般治疗：绝对卧床休息2W，抬高患肢30，禁止按摩和挤压患肢。 抗凝治疗：普遍认可的金标准-肝素 融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成3d内或并发肺栓塞时链、尿激酶 介入方法：置入下腔静脉网防止肺栓塞 手术取栓,22,学习交流PPT,重在预防,涉及人员广泛 发病率高 治疗效果差 治疗风险大 后果严重（生活质量差、死亡） 病人及家属难以接受,23,学习交流PPT,DVT预防策略,促进下肢血液循环 1、

7、抬高下肢20-30度，尽量避免膝下垫枕，不宜曲髋、曲膝过度或时间过长 2、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌 3、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身做足、趾活动（跖屈、背屈、内外翻） 尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用,24,学习交流PPT,DVT预防策略,踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可促进血液循环，消除肿胀。每2小时1次，每次12组，每组20个。 背屈：正常20-30跖屈：约40-50,25,学习交流PPT,DVT预防策略,促进下肢血液循环 抗血栓压力袜（GCS） 借压力梯度促进下肢静脉血液回流，保护血管壁 手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成

8、的发病率仅5.6%，不穿的病人发病率可高达24% 西方发达国家已经成为常规,26,学习交流PPT,DVT预防策略,27,学习交流PPT,DVT预防策略,弹力袜穿着方法 1. 一手伸进袜筒,捏住袜跟的部位,另一手把袜筒翻至袜跟。 2. 把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头。 3. 两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身,把脚伸入袜内,两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。 4. 把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子贴身佛平。,28,学习交流PPT,DVT预防策略,29,学习交流PPT,DVT预防策略,弹力袜穿着注意事项 选择适合的尺寸（必要时重

9、新测量） 正确穿着（前后上下之分，平整，短袜在腘窝下3cm） 适时穿脱（术前、约15h/d，直到正常活动） 保持局部干燥、清洁 护士每班评估、记录 -脚趾水肿、皮肤完整性等（露趾袜便于观察）,30,学习交流PPT,DVT预防策略,促进下肢血液循环 -间歇充气压缩泵(IPC),31,学习交流PPT,DVT预防策略,IPC使用注意事项 一般压力不超过40mmHg 松紧适度（动脉缺血） 经常评估核实情况及肢体情况 可持续至术后2天,32,学习交流PPT,DVT预防策略,机械性装置使用禁忌症 严重的外周血管病 严重的外周神经病变 严重的下肢水肿 近期下肢皮肤移植 严重的下肢缺血性病变 腿部畸形,33,

10、学习交流PPT,DVT预防策略,改变血液粘稠度 避免或减少使用止血剂、避免输血 使用稀释血液的药物：低右 适当补液 饮食：低脂、丰富维生素、饮水 避免禁食、禁水过度,34,学习交流PPT,DVT预防策略,预防性使用抗凝剂：术前12h停用 术后6-12h开始 风险-出血 肝素：皮下注射 东菱迪芙：降解纤维蛋白原,35,学习交流PPT,DVT预防策略,减少血管壁受损 避免下肢静脉穿刺： 采血、输液、留置针 提高手术技术： 减少不必要的血管结扎、 暴露及机械性刺激 缩短手术和麻醉时间,36,学习交流PPT,DVT预防策略,减少血管壁受损 偏瘫患者避免患侧输液 对血管有刺激性的药物尽量选用深静脉 避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间 推广普及留置针,37,学习交流PPT,DVT预防策略,密切观察病情 下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。缺乏特异性，诊断困难 术后观察体温、