心脏检查-听诊ppt课件

1、.,1,心脏检查听诊,.,2,（一）心脏瓣膜听诊区,.,3,.,4,（二）听诊顺序,二尖瓣区 肺动脉区 主动脉瓣区 三尖瓣区 主动脉瓣第二听诊区,.,5,（三）听诊内容,1、心率 2、心律：早搏、心房纤颤 3、心音 4、额外心音 5、杂音 6、心包摩擦音,.,6,1、心率： 正常心率 ：60100次/分 窦性心率过缓 窦性心率过速,.,7,2、心律： 窦性心律不齐 早搏 听诊特点：（1）突然提前出现一次心跳； （2）提前出现的心跳S1增强，S2减弱； （3）早搏可以联律形式出现。 房颤 听诊特点：（1）心律绝对不规则； （2）S1强弱不等；（3）脉搏短绌。,.,8,3、心音,心音发生机制： S

2、1：二、三尖瓣快速关闭 听诊特点:音调低、强度响、历时较长 S2：主、肺动脉瓣突然关闭 听诊特点：音调高、强度弱、历时较短,.,9,S3：快速充盈期末，心室肌转为被动舒张时产生 紧张性振动所致，健康儿童及青少年可及。 S4：心房收缩导致的心肌振动所致。 病理性:高血压、肥厚性心肌病。,.,10,.,11,（1）心音强度的改变： 心音强度改变S1 心肌收缩力、心室充盈度、 瓣膜结构,1、S1增强： 二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 2、S1减弱 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 3、S1强弱不等 房颤 完全性房室传导阻滞（大炮音）,4、心音改变,.,12,心音强度

3、改变S2 大动脉压力及瓣膜弹性,S2 = A2 + P2 S2增强 原理：源于循环阻力增加或血流量增加 A2增强：高血压、动脉粥样硬化 P2增强：二尖瓣狭窄、肺心病、左向右分流的先心病 S2减弱 原理：循环阻力减少或血流量减少、瓣叶丧失弹性 瓣膜关闭不全、低血压 A2减弱：主动脉瓣狭窄 P2减弱：肺动脉瓣狭窄,.,13,（2）心音性质改变,单音律 钟摆律 胎心律 心率120次min 临床意义 心肌有严重病变 常见于心肌炎、大面积急性心肌梗塞,.,14,（3）心音分裂,概念： S1分裂： 二尖瓣、 三尖瓣关闭时间明显不同步 (0.04s)。 见于右束支传导阻滞。,.,15,S2分裂：主动脉瓣和肺

4、动脉瓣关闭明显不同步（0.035s）。 1、生理性分裂 2、通常分裂（P2落后于A2） 右室射血延长 完全性右束支传导阻滞 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 左室射血缩短 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损,.,16,3、固定分裂 房间隔缺损 4、反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2） 完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄 重度高血压,.,17,.,18,5、额外心音,.,19,（1）收缩期额外心音,收缩早期喷射音 收缩早期紧随第一心音之后0.050.07s，音调高而清脆呈爆裂样声音，心底部听诊最清。 机制 肺动脉喷射音：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、房缺 主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全、高血压 收

5、缩中、晚期喀喇音 喀喇音出现于S1后0.08s，或0.08s以上，性质与前相同，心尖部听诊最清楚。 机制 常见于二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、心肌病 收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 = 二尖瓣脱垂综合征,.,20,（2）舒张期额外心音,1、奔马律 舒张早期奔马律 心衰、心梗、重症心肌炎 舒张晚奔马律 高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 重叠型奔马律 舒张早期奔马律与舒张晚期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起,.,21,2、二尖瓣开放拍击音（开瓣音） 二尖瓣狭窄 S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音 3、心包叩击音舒张早期附加音 S2后0.1s 心尖区和胸骨下段左缘 见

6、于缩窄性心包炎 4、肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧,.,22,6、心脏杂音,心音与额外心音以外在收缩期和（或）舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音。 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,.,23,（1）杂音产生的机理 ： 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩大,.,24,1）血液流速增快 血流速度越快，越容易产生湍流，杂音也越响亮 剧烈运动 严重贫血 发热 甲亢,.,25,2）瓣膜口狭窄 血流通过狭窄处产生

7、湍流而形成杂音 形成杂音的常见原因： 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄,瓣膜口相对狭窄也可形成杂音 Austin Flint杂音：主动脉瓣关闭不全引起的二尖 瓣相对性狭窄，不伴有S1增强、开瓣音及震颤。,.,26,3）瓣膜关闭不全 血液返流经过关闭不全的部位会产生漩涡而出现杂音 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病,Graham Steell杂音： 肺动脉高压伴肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全，舒张期递减型叹气样杂音。,.,27,4）心腔或大血管间有异常的通道 室间隔缺损 动脉导管未闭 房间隔缺损,.,28,5）心腔内有漂浮

8、物 乳头肌、腱索断裂的残端 6）大血管瘤样扩张 动脉瘤,.,29,杂音产生机理,.,30,（2）杂音的听诊要点,最响的部位 杂音出现的时期 杂音的性质 传导方向 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系,.,31,1）最响的部位 心尖区二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘3、4肋间的响亮粗糙收缩期杂音室间隔缺损,.,32,2）杂音发生的时期 首先识别S1与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义，在各期又分为早期、中期、晚期、全期杂音。 收缩期杂音：主动脉瓣狭窄收缩中期杂音 二尖瓣关闭不全全收缩音 舒张期杂音：主动脉瓣关闭不全舒张早期杂音 二尖瓣狭窄舒张中晚期杂

9、音 连续性杂音：动脉导管未闭,.,33,3）杂音的性质 杂音的音色和音调 取决于振动频率 音调（柔和粗糙） 功能性杂音往往柔和 器质性杂音往往粗糙 音色 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,.,34,二尖瓣关闭不全：吹风样收缩期杂音 主动脉瓣关闭不全：叹气样舒张期杂音 二尖瓣狭窄：隆隆样舒张期杂音 主动脉瓣狭窄：喷射样收缩期杂音 动脉导管未闭：机器样杂音,.,35,4）传导方向 二尖瓣关闭不全 左腋下、左肩胛下区 主动脉瓣狭窄 颈部、胸骨上窝 主动脉瓣关闭不全 可达心尖 二尖瓣狭窄 ：无传导 某一听诊区听到杂音，也可能是其它部位传导而来。,.,36,5）强度与形态

10、 杂音的强度：即杂音的响度 取决于：狭窄程度，血流速度，压力阶差，心肌收缩力 强度：Levine 6级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重,.,37,.,38,杂音的形态 是指在心动周期中杂音强度的变化规律 用心音图记录 类型： 递增型：二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音 递减型：主动脉瓣关闭不全舒张期叹气样杂音 递增递减型：主动脉瓣狭窄收缩期喷射样杂音 连续型：动脉导管未闭 一贯型：二尖瓣关闭不全收缩期杂音,.,39,杂音的形态,.,40,6）杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位 左侧卧位二尖瓣狭窄； 坐位前倾主动脉瓣关闭不全； 卧位（回心血量增多）：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂

11、音更明显； 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻；肥厚型梗阻性心肌病杂音增强,.,41,呼吸 深吸气（回心血量增加）：三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音增强 Valsava 动作：肥厚型梗阻性心肌病的 杂音增强 运动 使杂音增强,.,42,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点,.,43,（3）杂音的临床意义,器质性杂音产生杂音的部位有器质性病变 功能性杂音产生杂音的部位无器质性病变 根据杂音的临床意义分为病理性杂音和生理性杂音 功能性杂音包括： 生理性杂音 无害性杂音 相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性杂音

12、） 生理性杂音：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔 和、吹风样、无震颤,.,44,1）收缩期杂音的临床意义,二尖瓣区 （1）功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 （2）相对性：左室扩大引起二尖瓣相对关闭不全 高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病 特点：柔和、吹风样、不超过3/6级、传导距 离有限 （3）器质性： 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调、全收缩期、3/6 级以上、向左腋下传导、呼气时增强,.,45,2、主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄 特点：喷射性、响亮、粗糙、A2减弱 常有震颤、向颈部传导 相对性： 主动脉扩张引

13、起主动脉瓣相对狭窄 高血压 主动脉硬化 特点：杂音柔和、 A2增强,.,46,（3）肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下、较局限 相对性：肺动脉高压，肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 见于：房间隔缺损、二尖瓣狭窄 器质性：肺动脉瓣狭窄 特点:、喷射性、响亮、粗糙、常有震 颤、 P2减弱,.,47,（4）三尖瓣区 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全 柔和、吹风样、短促、3/6级以下 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖 器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动 （5）胸骨左缘3、4肋间 室间隔缺损（VSD） 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,.,48,舒张期杂音的临床意义,（1）二尖瓣区 器质性：风湿性二尖瓣狭窄 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 递增型、震颤、 S1亢进、开瓣音 相对性： 重度主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄，Austin Flint 杂音,.,49,（2）主动脉瓣区 各种原因的主动脉瓣关闭不全 风湿性主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉瓣关闭不全 特发性主动脉瓣脱垂 梅毒性、Marfan 综合征 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,.,50,（3）肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张 吹风样、柔和、递减、P2亢进Graham Steell