国外的全科医学毕业后教育

1、国外的全科医学毕业后教育,首都医科大学 公共卫生与家庭医学学院 崔树起 2012-4-8,全科医学人力资源培养的核心是毕业后教育=全科医学专科教育=住院医师规范化培训=全科医学规范化培训,世界家庭医生组织 对家庭医生的能力要求,World Organization of Family Doctors,WONCA树,态度 科学基础知识 医-患背景,（WONCA-Europe ）,6种核心能力与对应体现的12种全科医学特点,美国家庭医学毕业后教育,美国基层医生占医生总人数的比重,美国家庭医学概况,美国的家庭医生每日接诊20-30 位病人。 独立开业，或小组行医；一般按服务项目收费 （Fee for

2、 Service）。 多数家庭医生不承担守门人职责 “gate-keepers”。 60% 的家庭医生提供医院服务。 20% 的家庭医生提供产科服务。 很少家庭出诊（home visit）。 居民满意度高低不等，居民选择医疗服务和高技术服务的自主性大。,表 全美医学院校临床见习期各科平均教学周数,在校医学生家庭医学本科教育,国外医学院校全科医学纵向整合教育模式,医学知识融汇学习 基础知识、临床技能、社会科学 教学方式 主动学习 教学地点 医院、社区 毕业后教育 住院医生培训,VITAL (vertical integration in teaching and learning) in gen

3、eral practice model,美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求,Patient Care 病人照顾能力 Medical Knowledge 医学知识 Practice-Based Learning and Improvement 基于临床实践不断学习与改进的能力 Interpersonal and Communication Skills 人际交流技能 Professionalism 敬业精神 Systems-Based Practice 基于医疗服务系统的实践,the Accreditation Council for Graduate Medical Education

4、 (ACGME),美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求,医学评估体系（Miller，1990）,表现,能力,实际工作,多选题,口试,OSCE,学档（Portfolio）,知识,Record Review 临床记录资料的评审 Chart Stimulated Recall 病历诱导回顾（口试） Checklist 检核表法（如是非题） Global Rating 总体分级评分法（如按5等级，10级打分） SP/OSCE（Objective Structured Clinical Examination） 标准化病人和客观结构化临床考试 Simulations adapted fro

5、m Carraccio 2002,加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2年，但根据继续深造的需要,许多大学还延伸开设可供选修的第三年培训项目或一年期的家庭医学专科培训（fellowship）。 这些培训计划的培训主题有很大的不同。有些是针对住院医师个人的兴趣和需求，为提升其相应的技能“量身定制”的培训。 得到广泛认可的三个专科培训项目是急诊医学专科培训、麻醉学专科培训和姑息医疗专科培训。大多数家庭医学的专科培训时程是1年，但也有些是2年，或更加灵活安排甚至不到1年。,加拿大多伦多大学家庭与社区医学系 Yves Talbot教授介绍他们的住院医师培训的教学时数安排如下： 第一学年；家庭医学3

6、个月，内科学2个月，妇产科学2个月，儿科学2个月，急诊医学2个月，选修1个月。 第二学年：家庭医学3个月，内科学1个月，精神病学1个月，外科学1个月，肌肉骨关节医学1个月，老年医学1个月，选修2个月（如姑息照顾）。 家庭医学轮转的6个月均在家庭医疗服务机构与场所进行，每周至少半天的家庭医学教学安排贯穿于整个2年的教学计划中。,Two years total 共两年 Family Medicine continuous blocks 家庭医学持续性模块 Ranges from 10 13 months total 总长10-13个月 Rotational blocks (hospital bas

7、ed) 轮岗模块（医院进行） CCU/ICU, Internal Medicine, ER, Surgery, Pediatrics CCU/ ICU，急诊室，内科，外科，儿科 Integrated experiences (during Family Medicine) 整合经验（家庭医学） Maternity care, Hospital care, Palliative care, Care of the Elderly, Mental Health 产妇护理，医院护理，缓和/临终医疗，老人护理， 心理健康,阿尔伯塔大学（University of Alberta） 家庭医学住院医师培训

8、,Rural based residency program 农村住院医生培訓项目 Spend 2 full years in rural and regional centres在农村或地区中心工作2整年 Urban program mandatory rural rotations 城市住院医生培訓项目- 强制在农村轮岗培訓 Minimum requirement 2 months rural/remote 最少要求 - 在农村/偏远地区工作2个月 Up to 5 months or more possible 最多可至5个月或更長,Rural family medicine traini

9、ng农村家庭医学培训,2 year rotating Academic curriculum 2年轮岗的学术型家庭医学课程（即教学能力的训练） Monthly Academic Days 每月学术日 Case based small group, ethics, journal discussion and exam preparation 基于案例的小组，醫德，期刊讨论以及考试准备 Large group lectures 大组讲座 Organized by residents and faculty 由住院医师和教员组织 Practice Management 診所管理 Procedura

10、l skills 临床操作技能训练,Academic Curriculum 学术课程,Two day Evidence Based Medicine Workshop 两天的循证医学研讨会 Monthly critical appraisal of papers 每月对学术文章的批判性评价 Journal Club 期刊俱乐部 Practice Quality Improvement Project 行医质量提升项目 Regular literature updates 定期文献更新,循证医学教学,Communication Skills 溝通技能 Coaching and feedback

11、指导和反馈 Small group workshops 小组讨论会 Standardized patient interviews 标准化的病人訪談 Breaking bad news, difficult patients 坏消息，困难的患者 Bioethics, professionalism, reflective practice and boundary issues 生命伦理道德，专业性，反思性实践和醫生/病人界限问题,Behavioural Medicine行为医学,Monthly practice exam questions 月度考试科目练习 Practice Simulat

12、ed Office Oral exams 模拟练习口语考试 Benchmarking/In-training exam 基准/在培训中的 考试 American Family Practice Board exam 美国家庭医疗专科委员会考试,Certification exam preparation资格考试准备,Long continuous blocks of Family Medicine 家庭医学的长期持续性培訓模块 “Continuity clinics” throughout the 2 years 贯穿这2整年的持续性的診所门诊服务 Establish patient pane

13、ls 建立病人小组 Patients can book follow up with residents 病人可与住院医师预约跟进治疗 Increasing responsibility of care 逐步加强医疗服务的责任,持续性服务,Most clinical experience is with Family Medicine teachers in FM settings 大部分临床经验是在家庭医学环境,与家庭医学的教师一起 Community based clinics社区诊所 Community hospitals 社区医院 Rural communities 农村社区 Our

14、Faculty members plan and implement the program 由本系的教师进行规划并执行培训项目 Experiences are relevant to Family Medicine 积累的临床经验均要与家庭医学相关,Centred in Family Medicine以家庭医学为中心,Competency Based System 基于能力的评价系统 Electronic portfolio 电子培训记录 Daily feedback on performance 每日的绩效反馈 Rotation evaluations 轮岗培训的评估 Regular pr

15、ogress reports 定期进展报告 Program duration is flexible 项目培训期灵活,Assessment 评价,陈述病人状况的基本要求,1病人的姓名、年龄、性别。 2就诊日期。 3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （2）当

16、时告知病人是什么原因？ （3）当时是如何治疗的？,加拿大McMaster大学 参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，2006,5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到 主诉评价或治疗的其他疾病既往史。 6那些疾病是如何治疗的？ 7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的） 8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的） 9病人的： （1）想法；（认为自己患了何病？） （2）关心；（担心什么？） （3）期望。（想象自身将会发生什么？） 10就诊时的情况： （1）急性和/或慢性疾病？ （2）主诉的严重程度？ （3）需要何种帮助？ 11有关的体格检查结果。 12有关的诊断试验的结果。（为了确

17、证或排除某个诊断， 如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等 选择和解释诊断试验）,13用一句话简练地概括问题是什么？ 14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？ 15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？ 17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？ 18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理 可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜 的治疗方案和可接受的成本） 19你将如何监控治疗？ 20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些

18、核心知识及了解 病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因 或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险 因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、 诊断疾病？）,澳大利亚全科医学毕业后教育,一、学校全科医学教育,澳大利亚有11所医学院校，担负全国医学人才培养的任务，每年招生约1200人。大部分学生来源于优秀的高中毕业生，少数来自其他大学攻读第二学位。 学制6年，主要学习基础和临床医学知识，此阶段部不分专业，完成6年医学学习，考试合格后进入医院见习1年方可毕业。 学生们在毕业之前，需要参加时间不等（6-8周）的城市和乡村全科医学实习，因此，在澳大利亚，所

19、有的医生(包括专科医生)，在学校期间都具有了一定的全科医学知识，了解全科医学的基本内容和全科医疗的主要特点。,二 、全科医学毕业后教育,皇家澳大利亚全科医师学院(The Royal Australian College of General Practitioners，简称RACGP)是澳大利亚全科医生培训和管理的学术机构，是目前政府认可的唯一全科医生培训机构。它的任务是培养高素质的全科医生。它创立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全国性培训历史。该学院注重对学员的强化训练，采用一对一指导方式，强调在社区中培训,训练场所通常设在私人开设的全科医生诊所。政府对RACGP的培训直接提

20、供资助。,申请全科医师培训资格的条件： 学生首先要完成5-6年的医学本科教育。毕业后，学生们要以实习生身份在公立医院带薪工作1-2年，之后，如果要想参加全科医生培训，可以向RACGP提出申请，被纳人RACGP培训计划的学生才有可能成为注册全科医生。 在 RA CG P之下，澳大利亚共有22个区域性的培训划11中心，主要负责选择、评估、认证全科医师实习医院，同时负责区域内全科医师实习的医院和诊所的选择和配对，同时也肩负着对各实习点全科医师培训质量管理。,全科 医 生培训是3年全日制培训，按照RACGP培训大纲进行训练，教学以医院和社区为背景。其核心课程安排科室轮转及时间与美国、加拿大等国相似。

21、第1年是医院内培训，要符合RACGP认可的不同岗位轮转的最低实习要求。 第 2年 的培训包括： （1）6个月的基本训练 （2）6个月的高级训练,澳洲病人就诊问题的诊断模式The diagnostic model for a presenting problem,John Murtagh五步诊断法 1.什么是最可能的诊断？ What is the probability diagnosis? 2.哪些是不能漏诊的重要疾病？ What serious disorders must not be missed? 3.哪些是经常被漏诊的疾病？ What conditions are often mis

22、sed (thepitfalls，盲点)? 4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？（如抑郁症、糖尿病、贫血、药物引起的问题、甲状腺疾病、泌尿系感染、脊柱问题） Could this patient have one of the masquerades in medical practice?（masquerades，伪装，故意的或非故意的） 5.该病人就诊是否还有另外一层原因？ Is this patient trying to tell me something else?,澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007,举例：打嗝症状

23、鉴别诊断,（1）按发生概率考虑最可能的诊断是： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 （2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症，脑血管意外 慢性肾功能衰竭,（3）易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 罕见：突然的温度变化、颈部囊肿和血管异常 （4）有否能伪装其他病情的疾病？ （masquerades check） 药物引起的问题 脊椎功能障碍 （5）还需考虑其他问题 病人的情感因素,斯堪的纳维亚各国全科医学毕业后教

24、育 （瑞典、挪威、丹麦、冰岛）,The Scandinavian model,全科医师按合同管理 1500 位病人。 多以 2 6人集体行医。 实行守门人制，严格限制专科医生的利用。 混合付费机制：按人头预付制（capitation）, 按服务项目收费，病人共担费用（co-payments） 由地方或地区统一管理，投入有保障。,The Scandinavian model,全科医学毕业后教育： 4-6 年，多数时间在门诊机构培训。 继续职业发展 CPD (Continuing Professional development) 要求严格，包括 practice based discussion

25、 groups。 所有国家的全部医学院校都有全科医学系（GP depts）。 科学研究居中等水平。 居民满意度高,古巴全科医学毕业后教育,古巴2006年卫生总费用占当年GDP的7.7；人均卫生费用362美元，个人支出占8.4%，政府支出91.6%（WHO）。2003年古巴每千人拥有6名医生，其中2.9人是家庭医生；每千人拥有7.l名护士。 2007年古巴总人口1126.8万；60岁以上人口占16%；期望寿命78岁=美国；2007年5岁以下儿童死亡率() 中国26，古巴6，美国7 中国2006年卫生总费用占当年GDP的4.6% ，人均94美元；个人支出占59.3%，政府40.7%； 美国卫生总费

26、用占当年GDP的15.3；人均卫生费用6719美元，个人支出占54.9%，政府支出45.1%； 英国卫生总费用占当年GDP的8.2；人均卫生费用3332美元，个人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO）,古巴的全科医学模式特点,提供综合性服务。 一名全科医师照顾600-800名居民。 转诊病人不是去医院，而是去多科门诊部（polyclinics）。 在居民区个体独立开业（配有护士），方便居民。 由政府发工资，政府免费提供单元公寓。 重视产前照顾和儿童保健。 全部全科医师都承担许多家庭出诊服务。,在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科医生后才有机会转作专科

27、医生。 全部医学院（20所）都设置了全科医学系。 古巴的全科医疗服务中大力开展另类医学服务，特别是中药和针刺治疗很普及，举世闻名。 很少开展科学研究工作，但强调承担国际任务。 公众满意度高。,日本全科医学毕业后教育,The Japanese model,全科医师服务类型不尽相同, 常被称做个人医生 （personal doctor or Kakaritsuke-I）, 多接受过亚专科培训（ sub-specialty trained） 独立开业 (older) 或 在社区医院开办的诊所 (younger); 其他：学校诊所、职业病医生 每日接诊 30-80 位病人 未建立首诊制，病人可以到各级

28、医院就诊。 多开展超声波、内镜检查，经常家庭出诊和护理院（nursing home）出诊服务 不提供妇产科服务 按服务项目收费,The Japanese model,超过50% 医学院校设立了全科医学系 ，但依然缺少师资 ，全科医疗服务模式有待建设。 全科医疗门诊带教经验不足。 近来国家规定全部医学毕业生必须完成2年临床轮转（rotating internship）才能做医生，其中至少有3 个月的 “community medicine”。 发展全科医学毕业后教育(4-6年)。 尚未得到政府的认定 certification。,从需要出发，将个人发展目标与学科梯队发展目标协调一致，追求团队的持续专业/职业发展 世界医学教育联合会已将继续医学教育（ CME , Continuing Medical Education ）更名为 持续专业发展(CPD , Continuing professional development) 持续专业/职业发展（ CPD ）是不断的学习和个人及团队的自我改善以增强及表现良好的业务素质改善