一级综合医院评审标准实施细则

1、自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）实施细则为促进我市一级医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足基层人民群众的医疗服务需求，依据卫生部印发二级综合医院评审标准（2012年版）（卫医管发20122号），制订自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为加强行业监管与评审工作提供依据，制定本实施细则。一、本细则适用范围一级综合医院评审标准（2013年版）实施细则适用于本市公立和民营一级综合医院，其余各级各类一级医院可参照使用。本细则

2、共设置7章53节231条标准与监测指标。第一章至第六章共50节223条388款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对一级综合医院实地评审。第七章共3节条监测指标，用于对一级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1. 一级医院是面向社区等基层提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务的综合性医疗机构；应结合当地疾病谱特点，重点加强当地人民群众健康的常见病救治及急诊患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件二、三级医院。2. 本细则中引用的疾病名称与 icd-10 编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知（卫办综发2

3、011166号）。3. 本细则中引用的手术名称与 icd-9-cm-3 编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有一级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布名 称节条款核心条款第一

4、章 医院功能任务518202第二章 医院服务734392第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进13781879第五章 护理管理与质量持续改进528450第六章 医院管理1040716合 计5022338825三、评审表述式（一）评审采用 a、b、c、d、e 五档表达方式a-优秀b-良好c-合格d-不合格e-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“b-良好”档者，必须先符合“c-合格”档的要求，要到“a-优秀”，必须先符合“b-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 pdca 循环原理，p 即 plan，d 即 do，c 即check，a 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表 2 标准条款的性质结果abcd优 秀良 好合 格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行pdcapdcpd仅 p 或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果项目类别第一