心脏外科术后监护PPT课件

1、.,1,心脏外科术后监护,ICU专题培训,.,2,体外循环(CPB),体外循环是一种用 特殊装置暂时替代 人的心脏和肺脏的 工作，进行血液循 环及气体交换的技 术。其装置包括人 工心，人工肺， 附加装置有变温器， 超滤器等，统称人 工心脏装置或体外 循环装置。,.,3,的应用,.,4,CPB实施,管道预充 抗凝与止血 的灌注方法,.,5,对大脑的影响,CPB对机体的影响,意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷） 情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍， 谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等,.,6,对心脏的影响,CPB对机体的影响,低心排综合征（、末梢凉、尿量少） 严重的心律失常,.,7,CPB对机

2、体的影响,对肺的影响,氧分压低 氧饱和度下降,.,8,CPB对机体的影响,对肾脏的影响,少尿 血尿素氮肌酐浓度升高,.,9,心脏术后监测与处理,中枢神经系统功能监测 循环系统功能监测 呼吸系统功能监测 电解质监测 出凝血状况监测与处理 药物使用与监测 感染监测与处理 心脏术后并发症监测与处理,.,10,中枢神经系统功能监测,意识水平评估 评分,语言刺激、疼痛刺激、睁眼反应,.,11,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,.,12,循环经系统功能监测,观察心率和心律改变,护士具备识别和分析 异常心电图的能力,.,13,血流动力学监测,循环经系统功能监测,B

3、P： NIBP；动脉穿刺插管直接测压 MAP：是指心动周期的平均血压。能评估左室 泵功能、器官和组织血流。 正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp),.,14,血流动力学监测,循环经系统功能监测,CVP,（）判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 （）传感器与第4肋间右心房水平。 （）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 （）测压时确保静脉内导管通畅无阻。,.,15,血流动力学监测,循环经系统功能监测,Swan-Ganz漂浮导管： 随时测量CVP、RAP RVP、PAWP、PCWP 通过热稀释法测量CO、LA,成人用10ml室温盐水 小儿用0.15ml/kg室温盐水,.,

4、16,循环经系统功能监测,观察尿量,监测每小时尿量,术后早期尿色清亮 血红蛋白尿（浓茶色）利尿、碱化尿液,血红蛋白尿 （浓红茶色或酱油色）,.,17,肛温和四肢末梢温度,循环经系统功能监测,中心温度与末梢温度差60C（末梢循环不良） 给予四肢保暖 肛温升至38.50C以上给予降温,.,18,呼吸系统功能监测,判断缺氧,呼吸功能监测的同时应将循环系统一并考虑,SaO2(第5生命体征):监测中应排除影响因素,口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色,.,19,双肺听诊,呼吸系统功能监测,气管插管病人听诊 双肺呼吸音是否对称 有无痰鸣及管样呼吸音,.,20,监测动脉血气,呼吸系统功能监测,PaO2

5、:反映氧经肺泡膜弥散到血管内的程度,PaCO2:反映通气状况，检查气道痉挛 或痰液阻塞,以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每4小时监测血气一次，拔管后每8小时监测一次。,AB和,SB：ABSB:呼酸； ABSB:呼碱,.,21,电解质监测,低血钾,T波低平，ST段压低，各种心律失常 补钾=（正常血钾值测得血钾值）.3体重(Kg) 术后血钾值不小于mmol/L,.,22,电解质监测,高血钾,T波高耸，双凹波峰，QRS波宽大，ST段压低 停止补钾，纠正酸中毒 静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿,2020/7/5,.,23,.,24,.,25,低血钙,电解质监测,Q-T间

6、期延长，房室传导阻滞 BP，肌肉抽搐 静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙,.,26,创面与胸腔引流出血情况 ACT监测 凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后） 依照国际标准比率对药物用量调整,出凝血状况监测与处理,.,27,镇静剂 血管活性药物 激素类药物,药物使用与监测,不能拔管的病人充分镇静，注意掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人,无间断微量注入，标识清晰 根据心率血压调整速度,术后3天给糖皮质激素 （地塞米松）,.,28,心脏术后病人是院内感染的易感人群 皮质激素应用，各种侵入性导管使用 无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管 体温升高，做血培养，痰培养，导管培养以助诊断。,

7、感染监测与处理,.,29,术后出血 观察：术后4-5小时出血仍较多，2ml/(hkg) 结合生命体征，HR、BP 、Hb 护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、 止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋 白；活动性出血，开胸探查,心脏术后并发症监测与处理,.,30,心包填塞,心脏术后并发症监测与处理,观察：引流量，伴血块，BP、HR CVP ，颈静脉怒张，尿量，心 跳骤停。X线示：纵隔增宽、心影 增大。,迟发性心包填塞，早期恢复顺利， 数天后气急胸闷并合并上述症状,.,31,护理： 保持胸腔引流通畅 心包穿刺或开胸 清理血块,心脏术后并发症监测与处理,.,32,心律失常,心脏术后并发症监测与处理,

8、观察：胸闷结合心电图 处理方法：窦性心动过缓：阿托品（BP低） 异丙肾（BP高） 窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、 -受 体阻滞剂 房颤：充分供氧，静脉推注可达龙 室上速：静脉注射异搏定 室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量,.,33,低心排综合征,心脏术后并发症监测与处理,观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、BP、CVP 尿量 处理方法：密切观察病情，分析原因，及时纠正。 对心内 畸形纠治不满意者应做第二次手 术,.,34,呼吸系统并发症,心脏术后并发症监测与处理,观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难 烦躁不安 大汗淋漓 护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排 痰限制补液速度和量。急性呼衰

9、立即给予半卧位，强心利尿镇静， 必要时呼吸机辅助呼吸,.,35,心脏术后并发症监测与处理,急性肾功能不全,观察：尿量、水肿、高钾血症 Cr 、BUN 护理：祛除和减少肾脏损害因素， 术后保证肾灌注，血红蛋白 尿要碱化尿液，利尿， 急性肾衰，尽早透析,.,36,心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理 根据病人心功能状态制定护理计划 改善心功能（运动、饮食、休息） 预防感冒和呼吸道感染 饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况， 保证热量摄入，静脉营养治疗,心脏术前护理,.,37,严密观察生命体征,心脏术后护理,意识、瞳孔、四肢活动情况， 尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾， 有无血栓征象。,心

10、律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化， 注意保护血管，床旁备除颤器， 病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。,心率快、血压下降首先考虑出血， 综合考虑血容量问题， 挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。,.,38,加强呼吸道管理,心脏术后护理,妥善固定气管插管：清醒后小时拔除气管 插管 合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱 利于肺动脉扩张 加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛 用爱全乐和万托林 解除痉挛,.,39,加强呼吸道管理,心脏术后护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听 诊 肺部体疗：翻身、扣背、胸部震颤，深呼吸，咳 痰训练,.,40,出入量管理,心脏术后护理,

11、严格限制输液速度和量：早期ml/(kgh)速度输入 血管活性药输入要点：不与常规药共用一个通道， 更换药液迅速，最好用双泵 法，更换药液时关闭三通， 避免药液返流。 记录尿量：尿量ml/(kgh)，注意水电平衡，少 尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。,.,41,心包、纵隔、胸腔引流管护理,心脏术后护理,挤压：15-30分钟挤压一次 记录：术后小时, 10岁以下儿童引流量50ml/h, 成人 200ml/h, 引流液鲜红伴血块,病人BP HR,躁动,考虑活动性出血,.,42,防压疮、防栓塞,心脏术后护理,压疮以“防”为主：水胶体敷料 冠脉搭桥术（CABG）后下肢穿外科弹力袜,.,43,加强营养，增强机体免疫力