中枢神经协调障碍

1、中枢性协调障碍是由德国学者Vojta博士在1976年提出的，是早期诊断脑性瘫痪的代名词。多用于1岁以内的婴儿，对那些有脑损伤病史，有发育障碍，有中枢性运动协调障碍等临床表现，但又不能确切地诊断为脑性瘫痪，而将来又有可能发展为脑性瘫痪的危险儿，出于早期诊断、早期治疗的目的，而诊断为中枢性协调障碍。其实中枢性协调障碍就是脑瘫危险儿. 如果你的孩子Vojta姿势反射检查有13项不正常,属于极轻度中枢性协调障碍,有7%的可能成为脑瘫儿，45项有22%的可能，67项有80%的可能，7项并有肌张力异常则100%成为脑瘫。你的孩子“右下肢硬性伸展”是肌张力异常问题，属于手足徐动型的临床表现。 治疗最好的方法

2、是中医治疗为主，配合有针对性地康复训练。如果是在23个月进行系统的治疗，则有可能会痊愈，4个月以后进行治疗，痊愈的可能性不大。脑瘫是一种非进行性病变，如果痊愈后（脑瘫治疗中称为正常化），不会反弹，也不会有后遗症。中枢性协调障碍（CCD）是德国沃伊特（Vojta）博士首先提出的，用于早期诊断脑损伤性疾病的新概念。是指由于各种原因引起中枢神经损伤后，使中枢神经协调作用障碍而出现姿势反射异常和肌张力改变的病症。 正常婴儿对躯体在空间的位置变化具有反应的能力，称为姿势反应性，这种反应性在出生时即已形成，在不同月龄有不同反应，它是通过中枢神经协调作用实现的。姿势反应性异常表示有脑损伤存在，但这些异常表现

3、还不能构成脑损伤的典型表现（如脑性瘫痪、智力低下等）的诊断条件，而只是这些脑损伤性疾病的早期表现。如果不给予治疗，有可能发展成不同程度的脑瘫，或者没有脑瘫而有神经心理功能发育上的迟缓和障碍。 中重度的CCD发展成脑瘫的比例分别为80%和100%。 根据我们的临床观察，有高危因素的小儿极有可能发生CCD，把符合CCD诊断的小儿作为脑损伤儿对待，有利于对脑瘫等脑损伤性疾病的早期诊断，使之能得到早期治疗，对减少伤残、提高治愈率有利，为脑损伤儿开辟了一条早期康复的途径。我们的实践结果与国内外学者的研究是一致的。 一、中枢性协调障碍的临床表现 异常姿势 6个月以内婴儿常见的异常姿势有 1、 头明显后仰，

4、竖头不稳 12个月后的婴儿在仰卧位拉起时，头仍明显后仰； 扶成坐位时竖头不稳，少于10秒钟。 2、 下肢硬性伸展 在下肢受刺激时（如活动下肢、穿裤、换尿布等），下肢呈硬性伸展，活动下肢有阻力。 3、 上肢硬性屈曲或后伸、内收 活动上肢时感到有阻力，双上肢持续屈曲或硬性后伸、内收，活动减少。 4、 4个月后仍紧握拳，拇指内收，紧贴手掌。 5、 尖足 6个月后尖足，扶立时尖足如“芭蕾舞足”。 肌张力改变 肌张力是指被动活动肢体时所感到的阻力。 肌张力改变有三种：高张力；低张力；张力障碍（或高或低，无规律地交替出现）。 V姿势反射异常 V姿势反射有7种，其中： 13种反射异常，为极轻度CCD 45种

5、异常为轻度CCD 67种异常为中度CCD 7种反射异常并有肌张力异常者为重度CCD V姿势反射的检查较复杂，包括拉起反射、立位悬垂反射、俯卧位悬垂反射、C水平反射、C垂直反射、斜位悬垂反射、倒位悬垂反射，而且不同月龄有不同反应相，有兴趣者可到本中心进修学习。 二、 中枢性协调障碍的诊断 病史 存在导致脑损伤的高危因素，或新生儿期的神经行为测查（NBNA）35分。注意，询问不出高危因素并不等于没有。 临床表现 V姿势反射异常 异常姿势 肌张力改变（增高、降低或变化不定） 辅助检查 脑电图、头颅CT、MRI或B超检查有异常表现： CT表现：脑室扩大、脑沟增宽、脑积水、脑发育不良、脑软化、基底节病变

6、、脑发育畸形等，异常率为4492%； B超：作为前囟未闭的婴儿首选检查方法，国内学者建议，胎龄32周或出生体重1500的早产儿，出生后应常规进行头颅B超检查，有抽搐、先天性畸形者也应常规B超检查。 B超异常表现： 脑室内回声增强提示有出血表现 脑实质回声增强缺氧缺血性脑病表现 侧脑室前角增宽、脑室增大脑萎缩或脑积水表现 国内报道影像检查阳性率在4060%或90%，就是说阴性并不能否定脑损伤存在。因为脑损伤有结构和功能损伤，功能损伤不一定有影像结构改变，一定要注意。 三、 中枢性协调障碍的治疗 采用综合康复治疗，治疗愈早，疗效愈好，脑损伤造成的脑结构和功能损害可以得到较完全的恢复或代偿。出生后6

7、个月内为早期治疗，3个月内为超早期治疗。如何制定脑瘫患儿的康复训练方案脑瘫的训练不要只局限于任何一种方法，因为他的病态性运动是多种多样的，这就需要治疗师根据患儿病情针对体征，选择相对应的运动治疗方法，来达到理想的治疗效果。第一，了解患儿病情，各功能情况，了解其关节活动度，和肌力，肌张力的情况，以及患儿各种不正常用力和异常姿势。第二，找出不正常用力的部位和造成异常姿势的真正原因。第三，根据不同年龄、智力、个性、体质、病情和不同类型的脑瘫患儿来制定合理的康复计划和训练内容方法。第四，合理安排训练时间，分清主次，先恢复什么功能，再恢复什么功能; 每个先恢复的功能是下一个要恢复功能的基础，恢复一个功能

8、后，再把主要恢复功能变为次要，再把次要的功能变为主要功能来训练。第五，根据孩子的个性，想办法引起孩子的兴趣，让患儿配合训练，达到更好的效果。教你一周岁以内的脑瘫患儿如何康复国内外大量临床及实验资料证实，适宜信息刺激及功能训练是脑瘫及其他脑功能障碍康复的主要方法。因此只要抓住时机、掌握正确的康复原则及主要方法、早期进行训练，多数轻-中度脑瘫可回归到健康儿童行列，重度亦可最大限度减轻残疾。 无论孩子以何种障碍为主，新生儿期的康复训练都是以视听刺激、抚触按摩、婴儿体操为主。运动疗法的关键是按发育规律适时激发出正确、足量的主动运动，及早阻抑异常运动及姿势。制定目标时，主要应参照正常发育规律，如大运动的

9、发育规律是三翻、六坐、七滚、八爬、十站、周走；手功能是3个月应经常张开手、可握住放在掌中的小物，4-5个月手能凑到一起玩，6-7个月能主动抓物，9-10个月能拇指与食指对捏取物等。制定目标还应结合能完成的实际情况，如仅按实际情况完成前一段再进行以后，常不能有效促进正常发育、及早阻抑异常模式。大运动训练中，翻身及爬是早期训练的重点，立位基础训练及行走是运动疗法的关键。现介绍如下： 2-3个月婴儿，应每天多次用语言及孩子喜欢的玩具，引导其由仰卧翻至侧卧，由侧卧再翻到俯卧。呈俯卧位时协助孩子肘支撑，用玩具引导抬头，训练头部控制能力。如果4-5个月后还不会翻身，先置左侧肢体在上的侧卧位，双上肢向前自由

10、伸展，右下肢伸，左下肢屈曲内收，如此时孩子头呈后仰姿势，应推压枕部，促其低头，引导头控式翻身；如无头后仰，可轻转动左下肢或刺激左足底，引导腿控式翻身；亦可轻拉左上肢或刺激左肩、肘部，引导臂控式翻身。一般侧卧始发位多引导其翻成俯卧，如翻后上肢压在身体下面，应刺激或轻提该侧肩部，促其主动将上肢抽出。然后右侧肢体在上，按同法引导翻身。由侧卧翻成俯卧熟练后，再引导其他方式的翻转。可采悬吊被单内左右側翻、荡悠等方法协助翻身训练。 5-6个月婴儿如俯卧肘支撑头控较好，可用他的手或玩具，交替引导一手向前抬起的三点支撑，逐渐引导以前臂用力为主向前爬的动作；亦可交替抵住屈曲一侧的足底，助其向前移动。如果7-8个

11、月还不会主动爬，应置孩子肘支撑俯卧于地面或床面，先面向左，左臂朝前，手背向上，肩、肘关节自然屈曲。操持者一手轻压手背，另手刺激该侧肘部或肩部，引导该上肢用力的俯爬动作。再置右下肢髋、膝关节屈曲90度左右，操持者一手轻压该侧足拇趾背侧，使足底前侧抵住地面，另手轻刺激足心或臀部，激发足趾蹬地动作。然后将孩子脸转向右侧，依同法调整出发姿势刺激右上肢、左下肢激发俯爬动作。如能同时刺激交对应的上、下肢则更好。会俯爬后可引导爬过妈妈大腿促进膝手爬出现。 过了能翻、该爬的月龄不会翻、爬，常是脑瘫或其他脑功能障碍的重要临床表现，这个现象是反射异常、肌张力异常、姿势异常的结果。除上述方法引导翻、爬外，还应配合按

12、摩等其他方法。对已诊断脑瘫的孩子应尽早进行强化训练，强化训练的原则是，每日除睡眠、进食、食后短暂休息爱抚外均在训练，一般说4-10个月孩子每日3-6小时较为适宜。量可根据具体情况增减，过少不能达到理想目标，过大常适得其反。除训练第2-7天为疲劳期外，进食不减或有增加是训练量合适的重要指标。 正常婴儿6个月时下肢就可支持体重，7个月扶立还能高兴的蹦跳，因此脑瘫的孩子，6个月就应开始适宜的立位训练，除每天应有几次扶站并促其蹦跳外，还应将孩子面朝前抱住髋部，作反复弯腰取玩具的髋关节屈伸、腰背肌训练。9-10个月应每日扶持迈步。如果1岁后还不能站、走或扶站时足跟不着地、两腿剪刀状发紧、膝后弓、髋关节不

13、能伸直等，应扶持在正常姿势下作蹲下起来及坐下起来的训练，以及固定于站立板或其他固定物上做双腿站立、左右腿轮流持重的跨步站和踢玩具等训练。固定立位训练时要用捆带及软垫矫正脊柱不正、屈髋、膝后弓等，用楔形小板矫正足内外翻，足跟不着地等。还应配合按摩等其他方法。扶持蹲起、扶持坐起、不同固定方法的立位训练、扶走及按摩等，每日每项应5-6次，每次时间可根据孩子体力及情绪有所不同，一般每次10-20分钟为宜。 临床观察到，7个月是立位训练开始的适宜年龄，早产儿出生后接受的信息刺激比宫内大的多，各方面的发育应以较快速度赶上，制定目标时7个月后可忽略月龄纠正。在充足物质营养基础上，特别是适宜维生素 A+D、钙

14、的补充，不仅没有因为较早立位持重下肢变形，反而原有的“O“形腿等异常减轻。我们临床统计结果为，此月龄开始立位训练的中度痉挛型双下肢瘫比10-12个月开始立位基础训练的对照独走早1个月；训练前X片显示髋关节发育不良的，1.5-2岁时复查也已发育正常。研究证实骨关节的发育和骨密度的增加，除营养外，运动和必要的持重缺一不可。到了身体该直立的年龄，如果缺乏直立训练，即可造成脊柱及下肢关节发育不良、关节松弛，表现出各种姿势异常。 1岁后还不会翻、爬、立的孩子在补翻、爬课的同时，应以立位训练为主，不能等会翻、爬好后再立位训练。扶走无迈步意识的加行走模式，即孩子面朝前站于操持者足面，带动其迈步，逐过渡到踢动

15、其足底迈步。 手功能训练主要通过动手游戏，如用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓等。对握拳发紧的要予以按摩。咀嚼等口腔运动是易被忽视的第三方面运动，咀嚼训练不仅有助于牙齿及齿槽骨发育、有助营养改善，也给正确发音打下基础。面对面示范发音及咀嚼,用手邦助下颌活动,按揉咀嚼肌及相关穴位,利用“磨牙饼干“等促进咀嚼、吞咽、发音等。 除上述训练外，可针对主要障碍增加其他措施，特别是孩子愿意接受，能达到目标，融游戏及训练为一体的项目。在日常生活中还要注意正确的协助，姿势、动作异常的及时纠正，生活能力的培养等。脑瘫患儿康复训练的方法与步骤(一)脑性瘫痪的康复手段就是以功能训练、手法治疗为主，促进患儿的正常运动

16、的形成，控制病态的异常运动和姿势。具体的训练顺序是：抬头-前臂支撑 -翻身-坐起- 爬动-站立-蹲起-行走-跨障碍物。在训练过程中，可按上述九大功能进行分解训练，然后再进行系统的综合训练。 （一）抬头的训练方法脑瘫患儿头部控制肌力差，表现出来的异常姿势为：头不稳定、脖颈软、头抬不起来，或头向后倾，或背挺。竖项抬头是出生后第一个功能，运动发育中抬头非常重要。很少有头控制能力差而能走起来的。能抬头就等于完成了走前动作的50%。“抬头”训练是指用手扶紧小儿胸部，支撑位时，将患儿前后左右缓慢倾斜，而后经常保持垂直位。具体的训练方法是：1、仰卧位时的头部控制训练：患儿仰卧位，使头横向转动，用语言逗或用鲜

17、艳玩具放在眼前20cm处以移动使其追视，注意向两侧移动时要均匀。2、从仰卧位到坐起，这一抗重力活动的过程训练是：让孩子将双上肢被动地抱在自己胸前，双下肢屈曲，治疗师用双腿夹住孩子下肢。双手握住肩部以保持孩子肩部稳定性，诱导患儿慢抬头，并让孩子慢慢坐起。如此反复的训练，不但会提高患儿头部的控制能力，也能提高患儿两肩向内侧收缩的能力及腹肌屈曲的能力，加强整个身体抗重力屈曲的机能。如果患儿肩部和上肢的控制能力尚可，只是头部控制能力差，治疗师只需抓住患儿的手就可以了，其他部位姿势不变（对于头向后仰者，利用这种方法）。3、俯卧位时，头部的训练方法为（1）首先从刺激颈部伸肌及背部伸肌开始，患儿处于俯卧位，

18、双手相互握在背侧，让骨盆处于完全伸展位，然后利用小毛刷或用手指尖轻轻刺激患儿两肩胛骨之间及整个体干的竖脊肌。用玩具从头上方转动引导患儿抬头。（2）在孩子胸下放小枕头或毛巾卷，然后利用带响声玩具引诱其抬头，并逐渐增加其保持时间。（二）肘部支撑、双手支撑、膝手立位、爬行的训练1、肘部支撑（1）正确姿势：肩肘连线垂直于地面，肘关节呈90度，头部上抬，让患儿利用自己的双肘支撑上半身的体重。（2）遇到的问题和解决方法：患儿肩部稳定性差。解决方法是从患儿两肩部给予帮助，使患儿肩肘处于正确位置上，完成掌握这个姿势。治疗师可以从一侧肩部向另一侧推压，促进肘立位姿势下重心的转移。同时，也可以练习患儿均匀地低头、

19、抬头、向两侧侧屈及向左右旋转动作的训练。患儿头部控制有困难。解决方法是：治疗师可以轻轻在患儿后颈或两肩胛骨之间给予适当的刺激.。比较严重的患儿，开始肘立位时，可以在胸下放入一个枕头或圆筒状支持物，帮助支撑体重。2、双手支撑（1）正确姿势：肘关节伸直，利用手掌支撑体重，两手间的距离与两肩同宽，手指向前方伸展。（2）遇到的问题和解决方法：如果双上肢支撑能力差，治疗师可以用双手扶助患儿双肘关节，保持双上肢支撑性姿势，防止出现肘关节突然性弯曲，或是利用夹板，使双上肢保持支撑性姿势。也可以像肘立位一样，在患儿胸部的下方放一枕头或圆筒状垫物，诱导患儿胸部及上腹部离开床面，利用下腹部以下部位支持身体体重。双

20、手支撑也应同时强调头部控制训练、上肢的支撑能力和重心的转移训练。3、 膝手立位（四点跪位）姿势的训练（1）正确姿势：患儿双手手指尽可能向前伸展，双上肢和双下肢的大腿与床面保持垂直，髋关节和膝关节的夹角呈90度屈曲，利用双手和双膝来支持体重。（2）遇到的问题：训练时，患儿手与膝关节的距离较小，膝关节的位置过于靠前，髋关节与膝关节的夹角不足90度，腰部与骨盆有向后下方坐的趋势。原因是患儿双上肢支持能力不充分，而双下肢及腰部骨盆的控制能力不足造成的。训练方法：首先对上肢支撑能力进行训练，训练要点：治疗师从患儿后侧抓握住患儿小腿，让患儿反复进行双上肢向前后两个方向的移动，还要注意对上肢支持身体进行重心

21、移动的强化训练（训练方法同肘立位和手立位）。（2）骨盆控制能力差。训练方法：扶助患儿骨盆两侧进行训练；治疗师从患儿臀部向前推，让患儿能够抵抗这个外力，保持整个姿势；治疗师从臀部向大腿给予一定的压力，让患儿尽可能的用力上抬臀部，抵抗压力，保持整个姿势。进行较好的膝手立位的爬行姿势的训练，可为今后的爬行打下较稳定的基础。脑瘫患儿康复训练的方法与步骤(二)4、爬行动作的训练爬行是婴儿从静态到动态发展的一个重要阶段，训练爬行的目的是使运动协调对称。（1）正确姿势：正常的爬行动作是在对角线上的上下肢同时向前迈出。如：同时迈出左手和右侧膝，然后再迈出右手和左侧膝。（2）训练方法：首先是进行一侧上肢的上抬训

22、练：即让患儿一侧上肢向上抬起，利用其余三个肢体支持体重，然后两上肢进行动作交换，反复进行，使身体重心随两上肢交替动作自如左右转移。接着让一侧下肢向前方抬起来，其余三肢支持体重，使身体重心随两下肢的交替动作左右转移。患儿能够很好的保持膝手立位和上下肢交替动作时的重心转移，就可以进行爬行动作的训练。训练顺序：右手左膝左手右膝，利用这四个动作，前后顺序，不断循环，身体向前爬行。（3）遇到的问题和解决方法：在爬行时，会出现头部过分上抬，下肢大腿不能垂直于床面，膝关节与髋关节角度小于90度。造成原因是因为上肢的负重不充分，腰部、骨盆控制能力差。训练方法：在膝手立位时进行上下肢、腰部、骨盆的强化训练，患儿

23、可在治疗师和家长同时帮助下，进行双上肢训练。痉挛型及双下肢瘫的患儿爬行时，会出现明显的家兔式的“跳爬”动作。造成原因是患儿残存有对称性紧张性颈反射，使患儿骨盆、下肢出现运动障碍，双下肢出现髋关节内收、内旋。训练方法：对患儿髋关节进行牵拉，扩大患儿髋关节外展、外旋的活动度，并对髋关节内收、内旋肌、肌腱进行牵拉。以上情况如果患儿完成困难。治疗师应与患儿家长同时配合训练。如果患儿由于双上肢及骨盆、腰部控制能力差时，治疗师可以在前面扶助患儿双上肢，按顺序帮助下移动患儿右侧上肢，家长在后面一只手扶助骨盆，一只手移动左下肢。然后再移动左侧上肢和右侧下肢进行最基础训练。如果患儿出现跳爬现象，治疗师可在患儿后

24、面双手握住患儿踝关节处或小腿，使双下肢处于正确位置上，然后按顺序移动患儿双下肢。如患儿移动右侧上肢，治疗师即帮助下移左侧下肢来完成爬行。 （三）翻身的训练方法翻身是患儿获得较好的头部控制后应立即进行的训练活动。翻身和抬头有密切的关系，翻身动作主要是靠头有力的挺起和身体的扭转的充分来实现的。训练方法：从俯卧位姿势出发，先使脸转向要翻的方向，下面的手臂向头上抬举，屈曲下肢，同时拉动骨盆，叫其缓慢向仰卧位方向扭转。仰卧位时，向反对侧充分屈曲一侧膝关节或反对侧伸展上肢，直到能翻过来。铺上大浴巾，让孩子直挺仰卧，然后抬起浴巾的一头向横的方向滚动，使之成俯卧位。训练患儿从侧卧位翻身，活动患儿的腿，扭动他的

25、身体，同时握住前臂鼓励他转动头并将前臂转过来。训练翻身的过程即为：仰卧位侧卧位俯卧位侧卧位仰卧位-俯卧位侧卧位仰卧位侧卧位俯卧位。（四）坐位训练（盘坐位、长坐位、跪立位、凳坐位）日常生活中坐位姿势的保持相当重要，它是双上肢进行一切活动的基础。1、盘坐位训练：患儿不能够单独坐或坐不稳时，可以盘坐位。正确姿势：治疗师可以在患儿后面，给患儿一种保护，患儿双腿交叠在一起，一般不会坐的患儿上肢支撑能力差，治疗师可以辅助患儿双上肢撑于地面，患儿身体前倾，腰挺直，头放于正中位，这种训练对于痉挛型剪刀步，即髋关节内收内旋的患儿有帮助。2、长坐位训练：长坐位的姿势是指双下肢在身体的前侧，双腿髋关节稍微外展，膝关

26、节伸展时的姿势。长坐位是脑瘫患儿坐位训练时的最佳训练姿势。训练方法：让患儿取长坐位姿势，治疗师与患儿面对面而坐，治疗师双腿轻压在患儿双膝上，使膝关节保持伸直。长坐位训练时遇到一些问题和解决方法：脑瘫患儿由于髋关节及下肢极易形成内收，内旋的“剪刀样姿势”。训练方法：患儿取长坐位姿势，训练者与患儿面对面而坐，治疗师的双腿压在患儿双膝上，使膝关节保持伸直，髋关节保持外展、外旋，让患儿一边玩玩具，一边对双腿进行牵拉。训练时，时常伴有膝关节和小腿后部肌肉肌腱短缩，造成长坐位时，骨盆后倾，圆背等异常姿势。训练方法一：治疗师可以用手在患儿腰骶部给予适当的帮助，使患儿身体重心前移，矫正骨盆的后倾和圆背，同时，

27、对短缩的膝关节屈肌进行牵拉。训练方法二：治疗师直接刺激患儿腰骶部脊椎两侧的竖脊肌，由于刺激，患儿背部伸肌收缩，使脊柱伸展，骨盆直立。训练时，患儿由于背部伸肌紧张，腹肌无力，患儿身体向后倾，不能长坐位。训练方法：治疗师坐在患儿后面，双手扶助患儿双膝关节，从后面对患儿向前向下施加压力，使身体前倾，患儿双手向前摸自己的脚尖，对患儿背部伸肌进行牵拉，使伸肌放松。3、凳坐位训练：正确姿势：患儿坐时应为髋关节、膝关节、踝关节均屈曲90度，凳子高度为：双足均能着地为标准。训练方法：患儿开始时在有靠背的椅子或是两侧有护栏的椅子上练习。然后再过渡到无靠背的椅子或是长条凳子上。训练时遇到的问题既解决方法：如果患儿

28、坐凳子时，双脚不能放平，足跟不着地，治疗师可以利用双脚固定患儿双脚。如果患儿坐凳子时，双下肢出现髋关节内收内旋的现象，使双下肢不能落地，支持负重。治疗师可以让患儿把凳子反过来，骑在凳子上，以使髋关节处于外展外旋位。如果患儿坐凳时，双上肢肌张力高而造成双上肢上抬不能放下，治疗师可以让患儿双手抓住凳子两侧，或是帮助患儿双手抓握在一起。4、跪立位训练：正确姿势；跪立位姿势，指利用双膝负重进行站立位姿势。髋关节充分伸展，双膝关节和躯干呈90度头处于正中位。训练时遇到问题既解决方法：（1）骨盆控制能力差，髋关节不能充分伸展，臀部后突，腰部肌力差，患儿很难单独完成跪立位。训练方法：治疗师在患儿身后，用双手

29、握住患儿两侧骨盆，让患儿尽可能跪直，使骨盆保持中立位。如果患儿能在保护下跪立位，但自己不能单独完成，治疗师在患儿身后用手指点患儿腰骶部，刺激患儿腰部用力，使患儿完成这一动作。(2)如果患儿只能很短时间内保持跪立位，患儿重心转移及平衡能力差时，治疗师在患儿背后，从骨盆一侧向另一侧推压，也可以从骨盆的左前方右后方，或右前方左后方，进行推压。脑瘫患儿康复训练的方法与步骤（三）（五）站立位训练站立，要想站立，必须利用腿部肌肉，尤其是臀部肌肉、膝的伸肌（股四头肌力、腓肠肌肌力）用力，支持上半身重量，重心线放在两足之间。站立位的各种训练主要考虑站位时平衡能力训练和重心转移的训练。1、扶物站。训练方法：治疗

30、师可以扶助腰部，帮助患儿保持平衡，注意用最小的力来扶助患儿，使其不会摔倒保持站立位姿势，如果患儿能扶物站，可以练习一只手抓站，即一只手扶物，一只手专抓玩具，然后达到在桌子上放上玩具，两只手都玩玩具。注意事项：练习时，注意上肢的不正常用力，语言刺激双上肢放松，髋关节和膝关节的控制，还有踝关节的控制能力，注意髋关节是否伸直，膝关节是否过伸、屈曲，踝关节，足跟是否放平，出现这些问题要随时纠正。2、靠墙站。正确姿势：头处于正中位，双肩靠墙，臀部及躯干靠墙，双足分开，放平，两足间距与两肩同宽，双足跟稍离开墙面，适当距离使躯干与地面垂直。训练时遇到的问题既解决方法：靠墙站时，如果肩关节控制能力差，不能靠墙

31、，治疗师要用手固定肩关节，使双肩靠墙。如果腰无力，腰直不起来或是腰控制能力差，治疗师要用双手扶助刺激双髋关节两侧，语言刺激腰部用力。凸腹时，即靠墙站时腹部向前凸出，治疗师要用手轻按腹部，语言刺激患儿直腰用力，低头收腹。如果靠墙站时，膝关节控制能力差，膝关节屈曲、过伸，如果患儿膝关节是由于股四头肌肌力差而屈曲，治疗师双手放在股四头肌刺激其向上用力伸直，如果完成困难，不能保持这一姿势，治疗师用双手扶助患儿双膝关节，或是利用夹板来支撑站立，如果患儿膝关节过伸，治疗师要利用双手及语言刺激其膝关节屈曲站立。如果靠墙站时，足跟不着地、内八字，治疗师要利用双脚踩在患儿双脚面上，使其放平，或是在患儿双脚掌下放

32、一根35cm的木板，使脚后跟用力放平，内八字时，使患儿双脚外八字，固定。3、踩脚站。训练方法：患儿背对治疗师，双足间距等于两肩宽，治疗师在后面利用双脚固定患儿双足。治疗师左脚放在患儿左脚跟和脚的外缘，右脚放在患儿右脚跟及外缘，利用双脚来控制患儿前、后、左、右的重心，来诱导患儿自己调整整个身体的平衡和重心的转移。注意事项：在站立时，患儿可以利用双上肢来掌握站立位的平衡，如果患儿不用手保持，不要人为提示患儿双上肢用力上抬保持平衡，造成不正常用力。徐动型、共济失调型及迟缓型足跟用力而脚掌不用力的患儿，训练时，治疗师面对患儿，患儿双足间距等于两肩宽，治疗师双脚踩住患儿双脚固定，增加其稳定性，来训练站立

33、。在站立时，患儿出现膝关节屈曲，双腿肌力差不能伸直，治疗师要在患儿后面利用自己的双脚踩在患儿小腿前面与踝关节之间，来帮助患儿站立。在站立时，患儿出现一侧下肢用力，另一侧下肢屈膝不用力，训练时，治疗师要在患儿后面，一只脚踩住会用力一侧脚跟，另一只脚放在屈膝不用力的小腿和踝关节之间，使膝关节伸直，并帮助其用力，使两侧下肢同时用力，来保持站位平衡。4、单独站立。在完成踩脚站立能站35分钟时，就可以练习单独站立，这时候患儿具有了一定的站位平衡和控制能力。训练方法：治疗师坐在孩子的前面或后面，保护患儿，语言刺激下提示患儿正常用力，使患儿保持站立位平衡，左右前后的重心转移及腰部用力，让患儿自己完成这一动作

34、。训练时，如果患儿脚后跟不用力上肢用力，身体向前倾时，治疗师应提醒患儿上肢放松，腰部用力脚后跟用力；如果患儿向后倒，治疗师应语言提示患儿腰部用力，脚掌用力，使身体向前用力。在单独站立时，同踩脚站一样，患儿开始时可能会利用双上肢或双肩部来代偿双下肢力量或用上肢来保持身体的平衡。如果患儿上肢上举，可用语言刺激其腰部及双下肢（腿）同时用力，然后使上肢放松，如果患儿只有利用上肢上抬才能保持站位平衡，治疗师就不要刻意强调患儿放下双手，也不要孩子双上肢是放下的，而刻意提示患儿上抬上肢来保持站立位的平衡，人为的造成上肢的不正常用力，要根据孩子的情况来决定上抬还是放下。5、跨步站。此训练是练习患儿站立位时前后

35、重心的移动。训练方法：患儿双下肢一脚在前，一脚在后，刚开始训练时，患儿重心转移能力差，所以前后两脚间距离不要太大，前脚迈出后脚一半即可，然后慢慢拉大两脚间距离，直至前只脚跟超过后脚的脚尖，由于大部分脑瘫患儿脚后跟不用力，重心最好放在后面脚上，使脚跟充分用力，让孩子的整个身体处于正中位，保持这一动作。这个动作也可以练习一侧腿肌力差或是不会用力的情况下，使重心转移到这侧下肢，让孩子主动用力。脑瘫患儿康复训练的方法与步骤（四）（六）蹲起训练1、蹲起（包括支撑蹲和凳坐位站起）可以提高双腿股四头肌肌力，也是为今后行走时摔倒爬起打基础。训练方法：让患儿双足分开，并等于肩宽，膝关节、髋关节屈曲，先让患儿双手

36、支撑于地面，治疗师坐在患儿后面，双手扶助患儿双膝关节，诱导患儿低头，上身前倾，抬臀，脚跟用力，伸直膝关节，语言提示为低头抬臀直腰腿用力站起。治疗师要注意双膝关节不能屈曲、过伸，脚跟放平，必要时治疗师用双足固定患儿踝关节，然后再诱导患儿伸直髋关节，保持在正中位，再弯腰，屈髋关节、膝关节、臀部放下、回到蹲位。训练时要注意的问题：痉挛型、肌张力高的患儿应尽量少做蹲起，一般在二十个之内，只是让患儿学会这一动作。如果患儿痉挛重，肌张力高，要想办法降低肌张力，缓解痉挛后，才能多做，增加肌力，否则，只能使痉挛更重，肌张力更高，不正常用力更严重。迟缓型、共济失调型肌力较弱，肌张力低下，这样的类型可以多做蹲起，

37、以增加肌力来改善患儿的控制能力。在髋关节内收内旋，膝关节屈曲，内收肌挛缩的情况下，练习时治疗师应双手扶助患儿膝关节分开，使患儿双上肢放在两膝之间，使内收肌放松，然后低头，抬臀起，切勿仰头直腰向上挺起，造成不正常用力。迟缓型、共济失调型肌力较差，双膝关节过伸，髋关节出现外展外旋，治疗师要控制好双膝关节，使膝关节处于正中位，患儿把双手放在双膝关节上或外侧，使双膝关节不要外展，然后站起。2、单腿蹲起。如果患儿一侧下肢肌力较差，一侧下肢肌力好，为了使双侧下肢在站立和行走时能够同时用力，要想办法提高肌力差那一侧的肌力。训练方法：治疗师坐在后面，一只手扶助肌力差膝关节，一只手扶助有力一侧的膝关节，肌力差的

38、膝关节单腿支撑于地面，另一只手把有力的一侧抬起，然后，提示患儿低头、抬臂、站起。要注意的问题：练习单腿蹲起时，患儿身体不要靠在治疗师胸前，身体和地面垂直。患儿肌力差的一侧定出现内外翻。 如果出现内翻，让患儿足底踝外侧放一木板，使患儿足部放平。如果出现外翻，让患儿足底内侧放一木板，使患儿的足能够放平。（七） 凳坐位到站立位训练凳坐位到站立位的训练，更能够充分的练习股四头肌的肌力。正确姿势：训练时，让患儿坐在凳子上，让患儿身体尽可能前屈，使身体重心向前方移动，患儿双脚用力踩住，使膝关节小于90度，然后慢慢向前抬高腰部和体干，双下肢从屈曲到直立，整个身体呈立位。训练时要注意的问题：训练时选用的椅子或

39、凳子不要太高，患儿双脚底面要全部着地。如果患儿下肢髋关节有轻度的内收、内旋、屈曲倾向，膝关节和踝关节的控制能力也不太正常时，训练者可以在前方握住患儿膝关节，向外展外旋的方向引导患儿将髋关节处于中立位，当患儿站起处于立位时，应当让他的双足尽可能减少内翻，外翻和尖足的严重程度。如果患儿立位站起时，身体前倾，身体重心在前脚掌，这时治疗师应当握住患儿膝关节向后方诱导，使重心后移。小儿脑瘫综合康复治疗儿童脑性瘫痪是指未发育成熟的大脑受到损害或损伤所造成的非进行性中枢性运动调节紊乱的综合病症，临床主要表现为运动功能障碍和姿势异常，有的伴有精神发育迟滞，视力、听力、认知和行为等方面的复合损伤。自1990年以

40、来，南京市残疾儿童康复中心对脑瘫患儿采取中西医结合综合康复治疗的方法，在临床取得较好的疗效，现就187例临床资料总结如下。1临床资料本组187例均为收入门诊及住院治疗的患儿。其中男性85例，女性102例；最小年龄4个月，最大年龄14岁。诊断及临床分型以全国小儿脑瘫座谈会纪要为准，其中痉挛型147例，手足徐动型36例，迟缓型3例，震颤型1例。2中西医结合综合康复治疗方法婴幼儿期是中枢神经系统代偿的最佳时期，注重在这一时期对脑瘫患儿进行Bobath方法为主的神经促通技术的运动疗法和祖国传统医学治疗方法，可以使大部分脑瘫高危儿的中枢神经系统发育障碍的症状得到改善。2.1运动功能训练运动功能训练是利用

41、机械、物理的手段，按小儿发育神经学和运动神经生理学原理，应用Bobath为代表的神经促通技术等方法，对中枢性运动障碍及姿势异常进行系统训练，诱导正常运动发育，改善残存的运动功能。2.1.1触觉输入治疗中枢神经系统损伤的小儿，对触摸异常敏感或迟钝，通过对皮肤外感受器及肌肉、肌腱、关节的固有感受器刺激，将触觉输入脑干网状活化系统，而达促进和抑制神经肌肉活动之目的。2.1.2本体感觉刺激本体感觉接受器位于肌肉、关节、肌腱组织内，它的输入和动作协调有关，治疗师通过做被动操，使肢体屈曲伸展，关节牵拉和挤压，利用运动觉刺激，增强神经肌肉反应，促使易化动作产生。2.1.3前庭功能输入前庭功能的输入应根据不同

42、的年龄，选择水平、垂直、前后动作，边到边、对角线的动作，继尔是直线加速或减速，最后达成熟的旋转。2.1.4按正常儿童的生长发育规律治疗2.1.5发展平衡和自动反应能力平衡能力是后天获得的一种技巧，训练中，借助器械进行调节头、躯干和四肢的伸展，诱发调节反应、保护性伸展反应，建立特殊的定向功能。2.2祖国传统医学疗法整体治疗中，注重运用推拿、针灸、导平等方法，通调经络，行气活血，有效促进脑瘫患儿的运动功能恢复。2.2.1推拿采用推、拿、按、揉、捏、掐、弹、叩、滚、拍等各种手法刺激肢体体表穴位，增强肌肉的新陈代谢和神经系统功能的恢复，改善血液循环，使高张力状态下肌群得以缓解，手法操作用力持久、均匀、

43、柔和。对痉挛型患儿手法以柔为主，以免刺激太强，加重痉挛；对低张力患儿，推拿时，给予较强的手法刺激，以提高肌张力。2.2.2针灸宜应用头皮针为宜，根据不同诊断分型，分别在头顶部选取运动区、感觉区、足运感区、平衡区等穴位留针，并同时进行运动功能训练(留针30分钟)。此法可刺激大脑皮层，诱发传导感应作用，由神经中枢发出冲动、指令，引发正确的姿势动作。2.2.3经络导平根据中医针灸理论选穴配穴，以电针刺激方式替代针刺，以湿棉垫进行静态下定点穴位治疗。用经络导平治疗小儿脑瘫，无损伤，安全，达疏通经络，理顺气血循环的目的。2.3特殊教育方法脑瘫患儿中，约有75%的患儿同时伴有不同程度的智力、语言、听力、视

44、力、行为等多方面的障碍。在治疗中，分别制定特殊教育方案，采取一对一和小组活动的形式，进行综合康复治疗，大大提高了患儿的实际交往能力。3疗效观察本文报道187例，全部得到随访复查，随访最长时间达5年之久，近期疗效观察显著，治疗总有效率达96.3%，无效的7例，占3.7%，为中断康复治疗所致。型别和疗效的关系见附表。附表型别和疗效的关系(例)型别治疗例数显效有效无效型别治疗例数显效有效无效痉挛型147401025震颤型11手足徐动型3611232迟缓型312合计187521287发音器官运动功能障碍矫治方法穴位按摩的方法： 抑制性方法 治疗师以指腹逐渐着力于一定穴位，按摩以顺时针方向，以螺旋式运动

45、形式而实现。当患儿出现麻木疼痛时，停止旋转运动，但仍需以同样的力量继续对该穴位施力几秒，然后按相反方向再进行旋转运动，直到按摩结束。每次10分钟。 兴奋性方法 治疗师对穴位进行有力、快速、短暂的刺激。同时穴位按摩手指不能象抑制性方法那样停留在穴位上，应快速离开穴位，并重新多次刺激同一穴位。 注意事项以下6个功能矫治每日1次，每次30分钟（包括所有发音器官的矫治），20次为1疗程。1口唇运动障碍矫治 上唇肌用拇指指腹点住人中穴，按揉20次，点按5次，整体按摩上唇肌肉35遍，最后点按地仓穴5次。（ 人中穴位置：位于人体的面部，当人中沟的上1/3与中1/3交点处。地仓穴位置：在面部，口角外侧，上直对

46、瞳孔。）下唇肌 用拇指指腹点、按、摩、揉、拿、推下唇肌23分钟，最后点按廉泉穴5次。然后对捏上下唇肌肉，被动让两唇相碰，发出/ba ba/ma ma/等音节。 （廉泉穴位置：位于人体的颈部，当前正中线上，结喉上方，舌骨上缘凹陷处。）2.舌运动障碍矫治 尽可能要求患儿做舌的伸缩左右运动。若舌伸展不充分，用纱布包住舌尖向外拉，或用棉棒或压舌板或茶勺凸面压迫舌背，用力向前推动舌肌使舌平展，一点点向外伸，或用中指指腹按住患者下颌处的舌根部用力向前上方推动舌向前伸。然后让患儿向后收缩舌。舌侧伸时，用压舌板给予阻力以增强舌肌。若侧伸不能，可用棉棒被动刺激舌两侧肌肉。每天按揉510分钟。也可上下叩打舌根部肌

47、肉，使舌肌颤动放松。 3.下颌运动障碍矫治 按摩耳门穴数秒，上下揉搓耳根部、耳门外肌肉，然后点按翳风穴数秒。待肌肉紧张缓解后，用拇指点按耳门穴，其余四指拖住下颌做上下运动。再向斜下方点按颊车穴，迫使嘴张开，每次练习7-8次为宜。 （耳门穴位置：位于面部，当耳屏上切迹的前方，下颌骨髁状突后缘，张口有凹陷处。翳风穴位置：耳垂后耳根部，颞骨乳突与下颌骨下颌支后缘间凹陷处。颊车穴位置：位于面颊部，下颌角前上方约1横指(中指)，当咀嚼时咬肌隆起，按之凹陷处。）4.软腭运动障碍矫治 口鼻呼吸分离训练有助于软腭的升降。患者取抑制异常姿势体位，闭住嘴巴用鼻呼吸，再捏住鼻子用嘴呼吸。对不能听懂指令或不会做得患儿

48、，要求言语矫治师对捏其嘴唇，迫使其用鼻吸气；捏其鼻孔，迫使其用嘴呼吸。交替做23分钟。 腭咽闭合训练 把吸管的一端封住，用吸管吸吮。吸吮运动使软腭上抬；将吸管插入玻璃杯中吹气，或吹泡泡、吹纸屑、吹水滴或做鼓腮运动。吹气、鼓腮需要腭提高和腭咽闭合。对不配合或不会做得患儿可用被动训练法。言语矫治师捏住患者上下嘴唇和鼻孔，令其向外呼气，气体被迫充满口腔帮助其做鼓腮运动。5.呼吸功能障碍矫治 首先矫治患儿错误的呼吸方式，将呼吸表浅的胸式呼吸调整为腹式呼吸。接着做肺活量量增加的训练以及吸气保持训练。取抑制异常姿势体位，让患者深吸一口气，憋住，言语矫治师以适当的速度和力度压迫患儿胸部和腹部，同时让患儿尽可

49、能长地持续发/a/音。或做深呼吸、吹气运动，点按天突、大椎等穴（天突穴位置：位于颈部，当前正中线上胸骨上窝中央。大椎穴位置：位于颈根后,第七颈椎棘突起和第一胸椎棘突起之间。换句话说,将头稍微往前垂下,不动肩膀只动头颈部,会发现有的突起会动,有的突起不动,会动的突起数为颈椎,取穴时只要找会动突起的最下方即可。）6.头部按摩 点按百会、四神聪、风府、哑门等穴，按摩额区、两颞区、颞顶区等。（百汇穴位置：位于头部，当前发际正中直上5寸，或两耳尖连线中点处。四神聪穴位置：百会穴前后左右各1寸，共4穴。风府穴位置：后发际正中直上1寸，枕外隆凸直下凹陷中。哑门穴位置：位于项部，当后发际正中直上0.5寸，第颈

50、椎下。）构音训练： 根据脑瘫患儿发音器官运动障碍矫治的程度，选择与其相适应的音素训练。当双唇能闭合时，就应该教其发双唇音/b/，/p/，/m/；当上唇能接触下门齿时，练习发/f/；当双唇能外展时，可教患儿发/o/，/u/，/ao/，/ou/，/iu/，/r/等音素；当舌尖可伸出并上抬时，可教其发/d/，/t/，/ n/ ，/ l/等音素；当舌面上升能抵硬腭时，可教其发/j/，/q/，/x/，/i/等音素；当舌尖接触下门齿背时，可训练/z/，/c/，/s/；当舌尖能抵硬腭前部时，可训练/zh/，/ch/，/sh/等音素；当舌跟上声抵软腭或软腭可上升或下降时，可教其发/g/，/k/，/h/， /a

51、ng/，/eng/，/ing/，/ong/等。当基本音素掌握后，就要组合音节，先从双音节开始逐步过渡到多音节，再将学会的音节组成字、词、句、段、文章，逐步训练。每日1次，每次30分钟，20次为1疗程。嗓音言语的产生过程是在中枢神经系统复杂而精确的控制下，通过呼吸系统、发声系统、构音系统等的协调活动来实现的。脑瘫儿童由于不同病因和不同病理变化导致大脑部分控制语音功能细胞受损而引起的中枢性运动功能障碍及姿势异常。若控制嗓音、言语产生的三大系统中的有关神经受损，则其所支配的各种肌肉的运动就会受限。临床表现为患儿的口唇、舌、下颌、软腭、鼻咽腔肌肉、声带、呼吸肌等构音肌群的运动受限或不随意运动。言语障碍表现为发声困难、发