危重病人营养支持

1、危重症患者的营养支持与护理,段进先,授课内容,第一节概述第二节肠内营养支持与护理第三节肠外营养支持与护理,第一节概述一、营养支持的目的二、营养支持的评估三、营养支持的原则,一、临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡保持瘦肉体,维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,二、营养状况的评估,1、人体测量指标2、生化及实验室检查,1.病史营养不良的原因2.静态指标人体测量指标,体重(kg)=100,体重,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况标准值营养状况90无营养不良8090轻度营养不良6080中度营养不良60重度营养不良,营养不良的筛查和评价,

2、1、人体测量指标,（1）体重（2）体质指数（3）三头肌皮褶厚度（TSF）（4）臂肌围（AMC）,理想体重的计算公式男性标准体重（kg)（身高cm105）0.9女性标准体重（kg)（身高cm105-2.5）0.9,（1）体重,Broca改良式计算身高165cm者，标准体重（kg)身高(cm)100身高165cm者，男性标准体重（kg)身高(cm)105女性标准体重（kg)身高（cm）1000.9简易方法标准体重（kg)身高（cm）105,血浆蛋白质：血浆白蛋白肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量尿三甲基组氨酸：判断蛋白质的分解量氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况

3、免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,2、实验室指标,基础能量消耗男:BEE（kcal）66.50.5H13.7W6.8A女:BEE（kcal）66.51.7H9.6W4.7AH:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁),能量及蛋白的需求,实际能量消耗AEEBEEAFIFTFAF：活动因素完全卧床：1.1卧床加活动：1.2正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1脓毒血症1.3腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1，增加0.1,能量及蛋白的需求,氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-【尿氮量（g/d）+3】,

4、三、危重症患者的营养支持原则,1、选择适宜的营养支持时机2、控制应激性高血糖3、选择适宜的营养支持途径4、合理的能量供给5、其他根据需要添加特殊营养素,第二节肠内营养支持与护理,肠内营养的意义,肠内营养的指征,肠内营养的要素饮食类型,肠内营养途径的选择及建立,肠内营养的输注方式,肠内营养的并发症,肠内营养的监护,主要内容,肠内营养的意义,肠内营养（EN）的概念：是经口或导管将营养物质送到胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。严重创伤、感染、休克等应激反应，胃肠道存在不同程度的肿胀和粘膜损伤。早期肠内营养不仅可较好维持和改善患者营养状况，维持肠道的完整性，保护肠道粘膜，维持肠道功能，促进肠功能

5、恢复。同时肠内营养可刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆汁分泌和胃肠蠕动，增加内脏血流，减少肝胆并发症的发生。,肠内营养的意义,重症患者早期肠内营养能明显降低病死率和感染率，增加营养摄入，减少住院费用较之肠外营养，肠内营养的优点是更符合营养物质消化吸收的解剖生理，给药方便，相对安全，费用低廉，充分利用胃肠道的免疫防御功能。“只要胃肠有功能，就利用它”已成为临床医生的共识,呼吸、循环稳定，内稳态纠正血糖控制平稳无明显出血倾向（消化道出血）体温控制肝肾功能衰竭经过处理后趋于稳定，胆道梗阻解除,肠内营养的指征临床营养支持多开始于2448小时后,肠内营养适应证,不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量与

6、营养物质者。如机械通气患者或经口摄食量2/3需要量。可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供給经过早期复苏与抗休克治疗，循环稳定，水、电解质与酸碱失衡纠正,肠内营养的禁忌症,某些危重患者或疾病的危重时期不宜选用肠内营养严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未纠正，应先处理全身情况，待内环境稳定后，再酌情考虑肠道营养的时机腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀，肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液，不能耐受肠道喂养,肠内营养的禁忌症,机械学肠梗阻和麻痹性肠梗阻肠瘘早期，腹腔感染较严重且未予局限者急性肠道炎症伴有持续腹泻、腹胀，吸收功能差较严重消化道出血及剧烈呕吐,肠内营养的要素饮食类型,整

7、蛋白型：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。整蛋白分为含膳食纤维的，如能全力，瑞能、瑞代等；和不含膳食纤维的，如能全素（荷兰纽迪希亚）、安素（美国雅培）等。要素/短肽型：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低，无渣。以结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；以短肽为氮源的要素饮食如百普力、百普素（乳清类食物）等。,肠内营养的要素饮食类型,特殊制剂：如瑞代、康全力适用于高血糖病人，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的病人，如心衰均浆膳和混合奶：由食堂或病人家属自己配制，只能间断推注使用,短期置管肠内营养,鼻胃导管鼻肠导管鼻十二指肠导管鼻空肠

8、导管,长期置管肠内营养,胃造口术,经皮内镜下胃造口术（PEG）经腹胃造口术,十二指肠造口术,经皮内镜下十二指肠造口术,空肠造口术,经皮内镜下十二指肠空肠造口术经腹腔造口术（PEJ/PEGJ）经腹穿刺空肠造口术,肠内营养途径的选择及建立,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,肠内营养的输注方式,定时灌注法连续输注法（24h匀速输入）间歇持续输注法(16-18h内匀速输入),肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染（感染性并发症）机械性并发症胃肠不良反应代谢性并发症,肠内营养

9、管移位与折返胃排空不良与腹胀意识障碍呼吸道防御能力降低,肠内营养管堵塞鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症与PEG/PEGJ相关并发症,肠内营养相关腹泻腹胀、便秘和腹痛恶心与呕吐倾倒综合症,与肠外营养基本相同，包括葡萄糖不耐受、电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩等。,肠内营养的监护,返流、误吸与肺部感染经鼻胃管给予肠内营养是临床采用最多的简单易行方法，但临床发现，经鼻饲胃肠营养过程中，胃液返流误吸与肺炎密切关系。病人平卧位是引起误吸的最危险因素。气囊隐窝处的分泌物易进入下呼吸道，引起肺部感染。因此，必须规范监护措施，防止返流与误吸，避免吸入性肺炎的发生。患者无禁忌症均采取半坐卧位，床头抬高30-45，定时

10、推注鼻饲法鼻饲前30min翻身拍背吸痰，鼻饲后30min一般不翻身拍背吸痰，以减少返流与误吸。,肠内营养的监护,气管切开使用带声门下吸引气管套管,持续声门下吸引,减少气囊隐窝处的分泌物进入下呼吸道。口腔护理，2次/日或1次/8h。,机械性并发症：营养管堵塞的预防,尽可能应用流质营养支持前尽量粉碎药丸注入药物前后用温水冲洗管道避免营养液PH5于胃内容物误吸前后冲洗导管，避免酸性物质留,营养管堵塞的处理温水冲管，若不成功用胰酶和碳酸氢纳混合液冲管，轻柔抽吸管内容物使溶液直接与阻塞物接触，于营养内注射胰酶，夹住，充分混合30min松管，用温水冲洗管道通畅。,机械性并发症：鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症,

11、鼻咽部的不适感、疼痛、口干、吞咽困难、嘶哑等管道的局部压迫可能导致鼻粘膜糜烂、溃疡、坏死及中耳炎等,处理方法调整胃管位置，细孔径的胃管46周更换至另一侧鼻腔粗硬的管道改用柔软且孔径小的聚氨酯胃管或改用胃造瘘或空肠造口置管.普通胃管每周更换一次，聚氨酯胃管和硅胶材料的管子可以保留一个月,肠内营养的监护,胃排空不良及腹胀评估：是否有残留？（残留是否小于输注速率？）残留物性状，营养物还是胃液？对患者恶心、呕吐、腹胀，不适进行临床评估检查残余容量，控制残余容量在400-500ml，患者临床较稳定、无腹部症状或残余容量已被减少48h以上，可再行残余量检测检查所有肠内输注的液体，包括药物和洗管水试用促胃肠

12、蠕动要活止吐药，甲氧氯普安、多潘立酮试用经幽门营养管用高热量营养液以降低总输入量应用质子泵抑制物，降低胃液分泌量，奥美拉唑、泮托拉唑,肠内营养的监护,胃排空不良及腹胀胃潴留可致胃内压力增高发生反流，引起误吸。同时，常规监测胃残留量。间歇输注法喂养过程每6小时抽吸一次胃残留物，胃残留200ml,可维持原速度，胃残留量100ml,可增加速度20ml/h，残留量200ml，降低输注速度或停止输注。定时推注鼻饲法鼻饲前常规回抽胃内容物，胃残留100ml,常规速度推注，100ml胃残留200ml,减慢推注速度，残留量200ml，降低推注速度或停止推注，給予使用胃肠动力药（吗丁林、四磨汤等）。,肠内营养的

13、并发症,胃肠不良反应：肠内营养相关腹泻相关因素配置营养液与开放容器时，造成肠内营养液被污染；悬挂时间较长或存留有前期未输完的营养液；营养不良；低清蛋白血症（清蛋白25g/L）；全身性感染；多器官功能障碍综合症；存在感染灶；发热或低温；应用广谱、强力抗菌素。,肠内营养的监护,腹泻：是肠内营养常见的并发症大便量：是否为腹泻？回顾药单（是否因获得肠内途径而从静脉应转为肠应用？）常见导致腹泻的药物有：对乙酰氨基酚和茶碱制剂Neutraphos，乳果糖，大便软化剂和缓泻剂检测艰难芽孢梭菌和其他可能的感染原因（乳铁蛋白、白细胞），试用纤维素临床研究少，有益于结肠细胞健康，一旦排除感染性原因，试用抗腹泻制剂

14、，继续营养,腹泻的防治,营养液的浓度和速度，要素饮食的渗透压较高，需要适应过程。掌握由低至高的原则。速度可由30ml/h开始，逐渐增加至60ml/h80ml/h，如出现不良反应，应减量甚至停止。如从温水/盐水开始。调节营养液的温度电子加温笔固定在鼻胃管近患者端，保证营养液温度保持在37-40，注意防止烫伤病人。,肠内营养的监护,倾倒综合症:多因高渗溶液快速进入小肠所致，减慢输注速度，适当稀释营养液以降低渗透压，多可使症状缓解。代谢并发症及监测：包括高糖或低糖血症、电解质紊乱、酸碱失衡、高渗性昏迷、高脂血症、低磷、凝血功能障碍、肝肾功能损害等。时刻注意病人的变化，每天监测电解质、血常规、血气分析

15、，每周最少查肝肾功能、血脂2次。肠内营养初期监测血糖1次/h,待营养方案及血糖稳定后常规监测1次/4h。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养,肠内营养的监护,鉴于危重患者胃肠功能减退及易出现不耐受情况，肠内营养期间应加强护理与反复定时的监测胃液pH、残留量、肠鸣音、腹胀情况、排便次数等。与肠外营养相比，应激后的早期肠内营养有助于防止危重患者发生医院获得性感染，缩短住院时间，降低医疗费用。,第三节肠外营养支持与护理,危重病人需要营养支持的必要性,危重病人经过抢救平稳后，有40100的病人存在不同程度的营养不良。能量代谢变化：高分解代谢，能量消耗上升。静息能量消耗（RE

16、E）增加2040%，大面积烧伤增加50100%。组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降1020%，进行性恶液质降低40%,危重病人需要营养支持的必要性,蛋白质代谢变化：肌肉等蛋白质分解，尿氮增加；糖原异生部分氨基酸转化为葡萄糖。蛋白质分解导致：负氮平衡，持续时间与应激程度有关，且很难逆转瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC）丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。,危重病人需要营养支持的必要性,糖代谢变化：血糖增高生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）；蛋白质糖原异生；胰岛素减少；外周组织利用糖能力下降。脂肪代谢变化：脂肪分解加强，脂肪成为机体供能的主要燃料。脂

17、肪动员，脂库脂肪分解，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增加。,营养代谢支持的作用,给予适量的代谢底物，保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。,危重病人进行营养支持的难点,高分解代谢、高能量消耗高血糖多个脏器功能的障碍并发症多胃肠道功能不同程度的障碍,危重病人营养支持的实施,危重病人营养支持的基本原则循序渐进，安全第一合理供能，避免过度营养提供充足的蛋白质（氮量），降低热氮比只要胃肠道有功能而且能安全应用，就使用它，哪怕是一点点，不足的由肠外补充实施过程要严密监测,危重病人营养支持的实施,营养支持的时机危重病人早期处于应激反应，呈高分解代谢状态，

18、病人呼吸、循环不稳定，内稳态紊乱，高热，此时如果给予营养支持，不但不能全部被利用，反而增加机体的负担而产生不利影响。,肠外（PN）营养液制剂及要求,“三合一”即将GS、AA、脂肪乳混合一起置于一大容器中。“全营养混合液（TNA）”即三合一液加微量元素、维生素的总称。氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为211，111或210.5。总容量大于1.5升溶液中GS的最终浓度不能超过23%。,TPN的成份及需要量,肠外（PN）营养液的输注,经周围静脉肠外营养(PVPN)经中心静脉肠外营养（CVPN）,要求持续泵注，依脂肪廓清率血糖水平、病人耐受性等调节速率不能和其它治疗液同管输入,静脉营养的输注方式,持

19、续输注法：将一日内预定输入的液体量均匀地在24h内输入。由于氮和能量同时输入，输入的速度在15%的范围内波动，不至出现低血糖或高血糖。如果速度的变动大，可能出现低血糖或高血糖非酮症昏迷。应用输液泵匀速输入。循环输注法：24h的输注过程中，可停输葡萄糖812h.期间仅输入3%氨基酸或3%的氨基酸加脂肪乳，以产生与胃肠道进食相似的吸收后期，将以脂肪形式储存的过多热量加以利用，使其更接近生理要求。,肠外营养的并发症,导管相关并发症（技术并发症）气胸、动脉损失、纵膈血肿、神经损失、液胸、胸导管损伤空气栓塞、导管栓塞锁骨下静脉血栓形成血栓性浅静脉炎,肠外营养的并发症,导管相关感染穿刺部位的感染导管性感染

20、或脓毒症肠源型感染,导管相关性血流感染(Catheter-RelatedBloodStreamInfection,CRBSI),定义：是指血管内置管所产生的感染，在患者应用中心导管后48h内出现，且有实验室检查报告确诊血流感染（BSI）或出现脓血症，并符合以下3项准则之一。有一次或一次以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关；患者出现临床症状（发热、寒战或低血压），血培养检出微生物与身体其他部位的感染无关，并且有以下实验室检出报告中的一项：血培养显示为皮肤共生菌，或血病原体抗原物质显示为阳性；患者出现临床症状（发热、寒战或低血压）而没有找出其他原因，血培养为阴性而身体其他部

21、位无明显感染，且已经为患者进行了脓血症治疗。,导管相关性血流感染的预防(Catheter-RelatedBloodStreamInfection,CRBSI),研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略（CentralLineBundle,CIB）能有效降低CRBSI.集束干预策略（BundleofCare）.意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。CIB就是执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI.,CIB主要包括5项措施,1、手部卫生：洗手指征2、穿刺导管时提供最大无菌屏障：研究显示，在中心静脉穿刺时如果没有提供最大的无菌屏障，CRBSI感染率科高达6

22、倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是助手都应严格执行最大无菌保障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和带无菌手套。对患者应采用一张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。3、使用洗必泰消毒皮肤：研究显示，采用2%氯已定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。,CIB主要包括5项措施,4、选择最理想的置管位置：研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉和股静脉所产生的感染率。5、每日检查患者是否需要保留导管：一般的中心静脉导管没有明确的留置日期，但每日应检查患者是否需要保留导管。因为导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大。所以，当导管不再

23、需要时应立即拔除。短期中心静脉导管的穿刺部位如果化脓，或患者被怀疑出现CRBSI，并出现血动力学参数不稳，应立即更换导管。更换导管时，不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管。,导管相关性血流感染的预防,其他策略：1.导管材料的选择研究显示用特氟纶或聚氨酯材料制造的导管较聚乙烯或聚氯乙烯导管的感染率低。2.敷料选择及更换透明敷料易于观察，适用易于无渗血的穿刺部为，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部为，方便吸收渗液。透明敷料如无渗液，可7d更换一次。纱布敷料应每天检查穿刺部为，并更换敷料。3.导管固定研究显示，用免逢设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低。4.抗生素可

24、分系统性（静脉或口服）及局部性（软膏）应用研究显示，系统性应用抗生素不能保证减少CRBSI。而把抗菌软膏（如聚维酮碘）涂于导管穿刺部为，科预防并减少CRBSI，但念珠菌感染的风险却会增加。,导管相关性血流感染的预防控制,感染控制科护士记录置有中心静脉患者的资料，同时每日追踪及记录该患者的实验室资料报告结果，包括白细胞数目、体温、血压、尿量及细菌培养报告等。若怀疑患者出现CRBSI，立即与该负责医生讨论该个案，并进行相关检查、采取相应措施。ICU每日新入住患者人数、ICU每日患者总数及每日置有中心静脉导管患者总数。,导管相关性血流感染的预防控制,对怀疑出现CRBSI的患者进行标本采集血培养：对怀疑CRBSI的患者进行血培养时，同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查；或先抽1次血进行培养，若报告阳性，在24h内再抽血进行培养。导管尖端细菌培养：当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养；继而拔除导管，并用剪刀剪下5cm导管尖端，再放置于无菌试管中送检验科进行半定量细菌培养。评价医护人员对执行CLB的依从性，比较执行CLB前和以后的CRBSI发生率。,肠外营养的并发症,代谢性并发症糖代谢紊乱脂代谢异常蛋白质和氨基酸代谢紊乱肝胆系统损害,肠外营养的护理代谢并发症及监测,