系统性红斑狼疮84905ppt课件

1、系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythematosus）,目的和要求,掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断、治疗熟悉SLE的免疫学检查了解SLE病因、发病机制和病理特点,多种自身抗体存在,多系统损害,概述,以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于2040岁的育龄女性我国的患病率为1/1000,概述,遗传环境因素雌激素,病因,遗传：同卵孪生中发病率：68%，异卵：3%易感基因：HLA-II的DR2/DQ1SAAHLA-II的DR3/DQ2SSA、SSBHLA-II的DR3/DQ2SmDR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性,病因,环境因素：日光、药物、紫外线肯定药物：肼苯达嗪、普鲁

2、卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关紫外线：诱发、加重本病雌激素：男:女=1:9,病因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,免疫异常,致病性自身抗体,致病性免疫复合物,T和NK细胞功能失调,IgG型，与自身抗原有很高的亲和力,抗血小板抗体抗红细胞抗体抗SSA抗体(Ro)抗磷脂抗体抗核糖体抗体,血小板减少红细胞破坏，溶贫新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体综合征神经精神狼疮,致病性自身抗体,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁的炎症和坏死继发血栓,局部组织缺血和功能障碍,苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。洋

3、葱皮样改变:向心性纤维增生,明显表现于脾中央A。,特征性病理改变,苏木紫小体,特征性病理改变,苏木紫小体,特征性病理改变,特征性病理改变,洋葱皮样改变,消化系统,眼,抗磷脂抗体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥综合征,临床表现,发热,乏力、疲倦、消瘦,皮肤与粘膜,发生率：40%,蝶形红斑,临床表现,皮肤与粘膜,盘状狼疮,少见,临床表现,皮肤与粘膜,盘状狼疮,少见,临床表现,皮肤与粘膜,发生率：40%,脱发,临床表现,皮肤与粘膜,口腔溃疡,发生率：40%,临床表现,皮肤与粘膜,雷诺氏现象,发生率：40%,临床表现,临床表现,皮肤与粘膜,手指

4、坏疽,皮肤与粘膜,临床表现,光过敏：发生环境：阳光下暴晒或接触紫外线后部位：颜面、手、前臂，颈前型区皮肤皮疹：非特异性的充血性斑丘疹，可伴有瘙痒感或灼痛感发生率：,浆膜炎,临床表现,神经精神狼疮,精神障碍,头痛,意识障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,临床表现,消化系统,食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。,临床表现,血液系统,贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大,临床表现,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉血栓形成,习惯性自发性流产,APS,临床表现,一般检查,血常规：血液系统受损

5、白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少尿常规：肾脏受损血尿、蛋白尿、管型尿、脓尿血沉：增快,实验室检查,抗核抗体,定义：抗细胞核内所有蛋白成分及其复合物的抗体的总称。ANAs存在一个谱，ANAs阳性者应检测其滴度，还应分清是哪一类ANAs。分类：抗DNA抗体（抗ds-DNA，抗ssDNA）抗组蛋白抗体（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非组蛋白抗体（抗ENA抗体、抗着丝点抗体）抗核仁抗体,实验室检查,抗核抗体,实验室检查,系统性硬化症,红斑狼疮,红斑狼疮、干燥综合征,实验室检查,抗核抗体,抗核抗体,IIF检测常可呈4种图型：均质型：抗原为ds-DNA，组蛋白（核蛋白）核膜型（边缘型）：抗原为ds

6、-DNA，核层蛋白斑点型（核粒型）：抗原为ENA（可溶性核抗原）核仁型：抗原为RNA多聚酶等,实验室检查,抗核抗体（均质型）,抗核抗体（核周型）,抗核抗体（斑点型）,抗核抗体（核仁型）,自身抗体意义,ANA：对SLE的敏感性为95%，是目前最佳的SLE筛选项目，但特异性差(仅约65%)。抗dsDNA抗体：特异性95%，敏感性70%，对确诊SLE和判断其活动性有重要参考价值。滴度高者常有肾损害，多出现在活动期抗Sm抗体：特异性99%，敏感性25%，在SLE不活动时亦可阳性（用于回顾性诊断）,实验室检查,自身抗体意义,抗RNP抗体：阳性率40%，特异性不高，与SLE的雷诺现象和肌炎有关抗SSA抗体

7、：阳性率30%，特异性低抗SSB抗体：阳性率10%，特异性低抗rRNP抗体(抗核糖体P蛋白抗体)：阳性率15%，特异性高。阳性者常有神经系统损害,实验室检查,自身抗体意义,抗磷脂抗体：阳性率约15%，此阳性者易发生A和V血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为“抗磷脂综合征”RF：约15%阳性。,实验室检查,CH50、C3、C4，阳性率80%，特异性较高。补体低下，尤其C3下降表示狼疮活动。,补体（complement）,实验室检查,活动性病变：肾小管坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩,肾活检（renalbiop

8、sy）,实验室检查,面部蝶形红斑,盘形红斑,日光过敏,口腔或鼻咽部溃疡,非侵蚀性关节炎,浆膜炎,肾脏损害,神经系统改变,血液系统异常,免疫学异常,抗核抗体阳性,诊断（diagnosis）,美国风湿病学会（1997年）,某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。,诊断（diagnosis）,2009年ACR-SLE诊断标准,1、急性或亚急性皮肤狼疮表现；2、慢性皮肤狼疮表现；3、口腔或鼻咽部溃疡；4、非瘢痕性秃发；5、炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴晨僵；6、浆膜炎；,临床标准,7、肾脏病变：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）

9、算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型；8、神经病变：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）；9、溶血性贫血10、白细胞减少(至少1次细胞计数4.0109/L)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数1.0109/L)；11、血小板减少症(至少1次细胞计数100109/L)。,2009年ACR-SLE诊断标准,2009年ACR-SLE诊断标准,1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围(ELISA法另外,用此法检测,需两次高于实验室参考值范围)3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性抗心磷脂抗体-至

10、少两倍正常值或中高滴度,免疫学标准,2009年ACR-SLE诊断标准,5.低补体低C3低C4低CH506.在无溶血性贫血者,直接coombs试验阳性,免疫学标准,2009年ACR诊断标准,1、肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性；2、以上临床及免疫指标中有4条以上符合（至少包含1项临床指标和1项免疫学指标）。该标准敏感性94%，特异性92%。,确诊条件,LN的诊断标准,符合SLE；出现肾脏损害的表现持续尿蛋白0.5g/d或尿蛋白+管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）,狼疮肾炎病理分型,I型正常或轻微病变型,狼疮肾炎病理分型,II型系膜病变型,狼疮肾炎病理分型,III型局灶增殖

11、型,狼疮肾炎病理分型,IV型弥漫增殖型（新月体）,狼疮肾炎病理分型,IV型弥漫增殖型（膜增生）,狼疮肾炎病理分型,IV型弥漫增殖型（毛细血管内增生）,狼疮肾炎病理分型,V型膜性病变型,狼疮肾炎病理分型,VI型肾小球硬化型,IF：IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“满堂灌”，呈颗粒状或半线状EM：电子致密物（系膜区，内皮下，上皮下）颗粒状沉积，少数呈指纹结构,病理,肾小球节段性坏死肾小球细胞明显增生膜内沉淀物透明血栓，核碎片,病理活动指标：（III或IV）,SLE-DAI,发热血小板减少白细胞减少,新出皮疹脱发,8分,4分,抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外狼疮头痛

12、血管炎,关节炎肌炎血尿蛋白尿管型尿脓尿,2分,1分,鉴别诊断,类风湿性关节炎各种皮炎癫痫精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球病药物性狼疮,治疗,活动并且病情重者，强有力的药物治疗病情缓解后，维持性治疗,原则,初始量：1mg/kg/d，疗程8周后，每2周10%，渐减至0.5mg/kg/d维持量：10mg/d,强的松,治疗,用于急性暴发性危重SLE，急进性肾衰竭脑狼疮的癫痫发作或明显精神症状严重的溶血性贫血,甲强龙冲击,治疗,适应症,5001000mg/次3天冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、乙肝冲击滴注时间30分钟（防猝死）。静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护,甲强龙冲击,治疗,治疗,有利于更好控制

13、SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。,免疫抑制剂,DMARDs,来氟米特,吗替麦考酚酯,环孢素他克莫司,雷公藤总甙,柳氮磺吡啶,羟氯喹,甲氨蝶呤,环磷酰胺,改变病情免疫抑制剂抗风湿药（DMARDs）,10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击8次改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停止冲击,环磷酰胺,治疗,剂量,胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染,环磷酰胺,治疗,副作用,副作用,肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低远期性腺损害北医：26例随访，8例无精。建议间断用药，避免青春期用药。远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,环磷酰胺,治疗,副作用,治疗,硫唑嘌呤：肝毒性、骨髓抑制环孢素A（

14、cyclosporineA）他克莫司肝肾损害、血糖,价高,治疗,霉酚酸阻断DNA及RNA的合成选择性阻断，抑制活化的淋巴细胞抑制B细胞增殖抑制血管炎：内皮细胞、平滑肌细胞增生,吗替麦考酚酯,作用机理,治疗,剂量：20-30mgKgd（250mg）可联合小剂量强的松,吗替麦考酚酯,用法,治疗,耐受好，副作用较小胃肠道感染白细胞下降偶胰腺炎及肺纤维化,吗替麦考酚酯,副作用,治疗,诱导T细胞凋亡抑制IL-2产生表达抑制淋巴细胞增殖抑制有核细胞因子NF-k活性,雷公藤总甙,作用机理,雷公藤总甙,用法:20mg，tid。副作用性腺的抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少,治疗,治疗,皮肤色素沉着，口腔溃疡血液系统、骨髓影响神经系统影响生殖系统：女性月经CTX对男性作用强，雷公藤对女性作用好。但临床仍考虑副作用。TW引起的副作用可逆，而CTX对性腺的损害是不可逆的。,雷公藤总甙,副作用,妊娠与SLE,非缓解期者易于流产、早产、或死胎；妊娠可诱发SLE活动，尤其妊娠早期和产后6周。,无中枢神经系统、肾、或心脏严重损害，处于缓解期半年者，可安全妊娠并产出正常婴儿,妊娠与SLE,有习惯性流产史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服用低剂量阿斯匹林(50mg/d)妊娠时及产后1月内可按病情需要给予激素治疗除地塞米松和倍他米松外，其它糖皮质激素通过胎盘时被灭活产后应避免哺乳。,预后(prognosis),经