球囊在经皮肾镜中的应用

1、.,球囊扩张在经皮肾通道建立中的应用体会,河北大学附属医院,杨文增,.,病例资料,2011年2月到2013年11月，于我院住院行经皮肾镜碎石术患者，其中150余例应用球囊扩张器建立工作通道，结石直径在27cm，平均5cm。通道建立时间58Min,平均6.5min，术中出血量约50100ml，平均75ml，所有患者均未输血。,.,手术过程,建立人工肾积水2.经皮肾穿刺3.置入斑马导丝4.筋膜扩张器预扩张5.通道建立6.碎石、清石及置管,.,一、建立人工肾积水,截石位，经尿道利用输尿管镜或膀胱镜将输尿管导管插入患侧肾集合系统，如插管过程中遇到阻力，可用输尿管镜直接进镜观察、处理，再置管连接加压冲洗

2、装置静脉应用利尿剂输尿管导管无法置入时，直接穿刺,.,二、经皮肾穿刺,穿刺点的选择：一般选择11肋间、12肋尖位置在同一切面清晰显示肾盂、肾盏及输尿管上段，确定目标肾盏积水明显时于目标肾盏穹窿部最高点进针穿刺目标肾盏，方向与肾盏长轴平行，避免斜穿肾柱造成术中、术后出血积水不明显者可参考影像学资料在相当于目标肾盏穹窿部最高点进针，直接穿刺结石,.,实时测量穿刺深度,穿刺成功后，直尺测量皮肤到肾脏集合系统的距离（通过计算得出）,.,三、置入斑马导丝,斑马导丝置入要顺畅，如不顺畅需重新定位、穿刺置入斑马导丝的深度要足够：导丝前端尽量于肾盂内多盘绕几圈，防止扩张过程中偏移,.,四、筋膜扩张器预扩张,导

3、丝置入成功后，先用F8筋膜扩张器扩张通道，使球囊导管容易置入扩张器到位后应可见到清亮尿液流出,.,五、通道建立,直尺测量球囊应进入的长度（长度较穿刺针进入长度增加2cm）沿导丝置入球囊扩张器置入时应无阻力，置入后球囊导管末端应见尿液滴出,.,连接压力泵，通过压力泵注入无菌生理盐水，直至压力达到25个大气压（atm），维持约30秒后顺球囊置入F24工作鞘球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出,.,六、碎石清石及置管,可根据术中具体情况选择超声、双导管或钬激光碎石碎石结束后放置DJ管及肾造瘘管（F22引流管）,.,球囊扩张的优点,球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的旋转剪切力损伤通道建立时间明显比金

4、属蝶扩短球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到明显的通道止血作用造成集合系统穿孔率较低,.,球囊扩张的缺点,如穿刺没有到位或斜穿肾柱，扩张后可能导致严重出血,.,手术体会,熟练的超声技术：同一切面清晰显示肾盂、肾盏及输尿管上段，选择目标肾盏于目标肾盏穹窿部最高点进针，方向与肾盏长轴平行，拔出针芯一定有清亮尿液流出，如为血性尿液，需拔出穿刺针重新穿刺斑马导丝置入顺畅，如置入不顺畅需重新穿刺F8筋膜扩张器沿斑马导丝旋转进入行预扩张，扩张器到位后可见到清亮尿液流出球囊扩张器沿导丝置入无阻力，置入后球囊导管末端可见尿液滴出球囊扩张鞘旋转进入到位后可见尿液流出,.,重度积水时球囊应多进入一些，防止积水流出后肾盂内压力降低导致通道变浅通道建立后置入肾镜观察，如发现扩张鞘位置浅，可直视下沿斑马导丝进镜，看到结石或确切集合系统后再旋转进入扩张鞘如同侧需建立多通道或双侧I期手术时，需重新调整球囊扩张导管外形，使其容易再次置入如已留置肾造瘘管，可经肾造瘘管置入斑马导丝至肾盂，输尿管镜观察斑马导丝到位后，沿斑马导丝直接置入球囊进行扩张，再置入F24鞘。,.,.,请阅片,.,病例1,.,.,病例2,.,.,病例3,.,术前