失血性休克病人的补液问题ppt课件

1、，出血性休克患者的再手术问题，出血性休克定义。出血性休克是由各种原因(如创伤、手术事故等)引起的血液或血浆急性大量损失引起的有效循环血液量和心输出量减少、缺乏组织灌注、细胞代谢障碍、功能障碍的病理生理过程之一，是临床上常见的严重综合症之一。失血性休克时组织细胞氧合障碍会导致急性压力状态、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭。抢救出血性休克的最重要的措施包括止血、合理的液体治疗、重要器官功能的积极保护等。随着人们对出血性休克本质的认识的加深，原因控制是治疗的根本措施，强调了早期液体治疗的重点。只有恢复血量，才能提高出血性休克的治疗效果，降低死亡率。临床判断出血量。中心静脉压，

2、(，CVP，中心静脉压，(，CVP，中心静脉压，)(1)70公斤成人每失去100毫升血液，CVP就会降低0.7cmH2O。(2)健康人出血500-800毫升，ABP无变化，CVP下降到7cmH2O。骨折部位(单侧)闭合性损伤出血量：骨折部位(单侧)闭合性损伤出血量：骨折部位(单侧)闭合性损伤出血量：骨盆骨折1500-2000ml髂骨骨折500-1000ml股骨骨折800-1200ml胫骨骨折350-500ml肱骨骨折200-500ml桡骨骨折300ml单肋骨骨折100-150ml，X X-ray预计出血首先要建立扩大的第一，输血的第二个概念。2.治疗时间越快越好。低血糖初期，迅速有效地开始容量

3、治疗的机会将大大增加。提出了近年来新的注入概念限制复苏概念。3.限制性液体复苏也是指低血压性液体复苏或延迟性液体复苏。这在身体发生活动性出血的出血性休克时，通过调节液体注射速度，使血压保持在保证组织器官的血液灌注和不妨碍身体正常代谢机制的低水平。在控制出血之前，限制水分补充剂(休克逆转)，并根据引导50-60mmHg内水分补充量和速度的基准调节地图。一旦出血得到控制，就要立即开始积极的液体复苏，但对于颅脑损伤患者来说，不适合有限的补液，过低的指导不能保证脑组织灌注，也可能导致脑组织不可逆转的损伤，所以要保持图在90-110mmhg以上。4 .尽快有效地恢复血管内容量。这时补充量和速度比选择什么

4、液体更重要。因为身体对贫血的耐受性比低血糖要好得多。5.出血性休克初期，体内有细胞外液转移，以细胞外液为标准维持血液量，因此细胞外液量明显减少，通常补充的血液比血液损失量多25-30%。结晶液和粘合剂体液比单晶体液体好。7 .严重失血性休克，早期补水速度很重要。以25-30ml/(kgh)的速度注入后，严重出血速度加快，心率开始减慢，以20-25ml(kgh)的心率降低100 /min，血压上升10-15ml(kgh)或5-10ml/8.不能损失多少，但要补充多少？9.液体治疗目标应该纠正身体的酸碱、电解质及内部环境障碍，以便将组织氧合。休克后，幸存者和未能存活者的比较结果显示，生存的因素包括

5、动脉压、尿液量和脉压、心脏指数(CI)4.5L/(minm2)、氧气输送(DO2)550ml/(minm2)、氧气消耗(VO2)，选择其他液体的重要性，(1)等渗透结晶液，(1)乳酸林格液：一般为临床；交叉血管半透膜自动分布；主要作用是细胞外空间扩张，血管内扩张有限。为了达到血管内扩张的目的，经常需要补充出血量的3-4倍。体内及血管内停留时间短的乳酸林格液会引起低钠、酸中毒及肝功能衰竭引起的乳酸负荷增加。多投入乳酸林格液会引起水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过量并发症。(2)生理盐水：氯化钠PH5.6 0.9%，不含其他电解质；氯离子高于血浆，输入过多会导致高钠和高氯血症。由乳酸钠林格溶液代替。

6、(3)5%的葡萄糖：用于预防低血糖，减少蛋白质分解代谢；5%的葡萄糖用没有电解质的等渗液有效地补充体内水分。注射不能溶解红细胞。成人糖的基本消费为240-300mg/kg/h，注入240ml/h作为补充。麻醉期间压力反应、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，胰岛素分泌相对不足，糖利用减少，血糖升高；高血糖可以造成脑缺血、缺氧恶化、白细胞功能抑制。出血性休克液体治疗，应限制葡萄液的使用；(2)高渗透氯化钠，(1)特征：容量小，能达到更好的复苏效果，重视在出血性休克中的应用；还有提高高血压，增加心脏和血液量，改善患者的循环功能，减少对心脏和肺功能的干扰，不增加颅内压的优点；7.5%的高渗透压氯化钠能显

7、着降低ICP，改善局部脑血流和脑氧供给，同时伴有出血性休克。高渗透氯化钠，心肺功能弱的人，复苏效果好。7.5%高渗氯化钠减少颅内压的机制类似甘露醇，尤其对顽固性颅内压的治疗有效。(2)原则：利用高渗透氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗透的细胞流向血管；高渗透氯化钠像同渗透结晶液一样，通过血管渗出，快速降低血液量，为了维持血液动力学稳定，必须继续补充容量。研究表明，高渗透氯化钠在配合体液使用时，可延长其容量。(3)7.5%高渗透氯化钠小容量液体复苏：7.5%NaCl的制造=10%NaCl220ml 0.9%NaCl180ml，静态下落4-5ml/kg；7.5%NaCl50ml，3-4分钟一次，1

8、5mi后一次，30分钟后一次，4小时内400ml重复以上。颅脑损伤开颅血肿清除去骨瓣减压和低血压，给大量等渗结晶液会引起严重的脑膨出。甘露醇脱水治疗无效时，高渗氯化钠7.5% 2ml/kg，2ml/min，1小时后颅内压明显减少，雷管压增加；(3)橡胶液，(1)理想橡胶液特性：溶液稳定性长期保存；没有热源、抗原和有毒物质；可以达到一定的胶体渗透压(COP)，半衰期为几个小时。代谢排泄是完整的，不会引起对身体有害的副作用。不引起凝血障碍、溶血、血细胞凝结或交叉血液检查影响；口香糖体液的种类，新鲜冷冻血浆：不用于扩张治疗，只用于矫正凝血因子不足；身体保持正常凝血功能，血浆凝血因子正常水平只需30%

9、。注射10-15毫升/公斤可以将血浆凝血因子水平提高到正常水平的40%左右。人体白蛋白：理论上更接近生理状态的粘合剂体液，分子量60000，可用于扩张和修正低蛋白血症。近年来，白蛋白的作用和应用遇到了很大的困难。白蛋白结合数1克18毫升；白蛋白不仅不会降低死亡率，而且有增加死亡率的证据。休克期间，白蛋白从血管中流出，引起组织间隙水肿、氧扩散障碍，促进多器官功能衰竭的发生。白蛋白对血浆抗氧化能力也有影响，对内皮细胞黏附分子的表达也有影响。血清钙离子减少；白蛋白不是用作心肺复苏和其他重症抢救药。葡聚糖：6%葡聚糖(D70)和10%葡聚糖(D40)平均分子量70000和40000；以中等效果血管内扩

10、张效果和改善循环为特点。副作用：过敏反应为0.07-1.1%。心率高于白蛋白、淀粉、明胶。低分子右旋糖酐中发现的急性肾功能衰竭，在尿液量为25毫升/h时不主张右旋糖酐运输。出血倾向、通过血小板附着损伤减少第一因子、促进纤溶等凝血机制的阻碍；干涉血型检验和交叉血液检验；葡聚糖的容量必须限制为15ml/kg/24h。羟乙基淀粉：6% hes (HES200/0.5)为等渗透液，平均分子量200000，取代等级0.5；低替代级别的特点是安全。输入后峰值血浆增加100%，保持4h平台期间。周期稳定在4-8h。建议最大每日容量33ml/kg。此容量对凝血功能没有影响。706代血浆平均分子量20000，高

11、分子置换等级(0.9)。扩展效果低，时间为30h。对肾功能产生不利影响。新一代羟乙基淀粉(HES130/0.4)半圆形分子量130000，分子取代等级0.4与HES200/0.5相比，对凝血、肝、肾功能的影响显着降低。明胶：4%丁二酸明胶(血液静安/卡络)平均分子量35000，输入后渗透峰值34mmol/L .容量效果与输入量相同。血管内半衰期为4小时，不影响肝肾功能。对凝血功能的干扰小，分子带负电荷，对红细胞有保护作用。不在体内积累，所以使用量不必受到限制。过敏反应低。尿明胶(血液)的平均分子量为35000，胶体渗透压为25.7-28.7mmol/L .膨胀性能类似于4%琥珀明胶，在溶液中使

12、用高钙浓度(6.26mmol/L)和血浆时会出现凝固现象。严重失血性休克：6%羟乙基溶液(HES200/0.5)和乳酸钠林格溶液优先。7.5%NaCl50ml 6%葡聚糖70ml，3-130min内静脉点滴，15分钟后重复一次，30分钟后再重复一次。癌症：4.2 NaCl 6% Hess 250-500ml。肾功能障碍者选择4%丁二酸明胶(血正安)和乳酸钠林格溶液。(2)结晶液与胶体液之比，总液体量右旋糖酐1000毫升；应根据决定。6% hes(200/0.5)1500ml(27-36ml/kg)4%丁二酸明胶1500-2000ml，无限制。(4)水晶液和橡胶体液结合注射，不同的扩张液增加血管内容量，水晶液和橡胶体液增加血管内容量，6。组织间液体流动和细胞间液体扩张的必然结果，使积累液