手外伤的康复81684.ppt

1、a,1,手外伤的康复,徐汇区中心医院康复科 周 哲,a,2,皮肤软组织损伤 骨折： 腕骨骨折,掌骨骨折及指骨骨折 肌腱损伤：屈肌腱损伤、伸肌腱损伤 神经损伤：正中神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤。,a,3,手外伤后常见问题,肿胀 感觉障碍（感觉过敏或感觉迟钝） 瘢痕、挛缩 运动功能障碍（关节活动度受限，肌无力和耐力消失） 日常生活能力、社会生活或职业能力受限,a,4,手外伤康复,a,5,手外伤的临床检查与康复评定 手外伤的基本康复步骤及方法,a,6,望诊 触诊 动诊 量诊,临床检查,a,7,手的望诊,一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形 手的姿势,a,8,手的休息位,休息位：内在肌和外在肌张

2、力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10-15，并有轻度尺偏。,a,9,手的功能位,功能位：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。,a,10,手的触诊,温度 弹性和质地 血液循环 压痛,a,11,手的动诊,关节活动度 主动与被动,a,12,手的量诊,关节活动度量角器、距离 肢体周经双测对比 肢体长度双测对比 肢体体积体积测量仪（阿基米德定律）,a,13,手指ROM,掌指关节（MP）：屈曲0-90 掌指关节：过伸0-15 -45 掌指关节：外展0-15 -45 近端指间关节（PIP）：屈曲0-110 远端指间关节（D

3、IP） ：屈曲0-90,a,14,拇指ROM,拇指掌指关节：屈曲0-50 拇指指间关节：屈曲0-90 拇指桡侧外展： 0-50 拇指掌侧外展： 0-50 拇指对指：用尺测量,：,a,15,肌力测试,徒手肌力测试 握力计 捏力计,a,16,捏力,a、拇指分别与示、中、环、小指的捏力 b、拇指与示、中指同时的捏力 c、拇指与示指桡侧的侧捏力,a,17,感觉检查,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉,a,18,整体功能测试,Jebson手功能测试 明尼苏达操作等级测试 Purdue钉板测试 （基本原理相同，即令受

4、试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间）,a,19,手外伤的临床康复,a,20,手部软组织损伤术后的康复,早期康复治疗 一般手术后，受伤的部位需制动23周后开始运动 早期康复目标： 控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合,a,21,抬高患肢 患肢制动 冰敷法 压力治疗 超短波疗法 主动运动,控制肿胀,a,22,超短波治疗 紫外线疗法,控制伤口感染,a,23,后期康复治疗 一般术后2周伤口拆线，肌腱和神经修复术后需制动3周左右，骨关节损伤需固定 46周时间。 后期康复目标： 恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节,a,24,手部骨折的康复,a,25,手

5、部骨结构及特点,8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩） 5块掌骨 14块指骨 骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。,a,26,骨折部位,腕部：Colles骨折 舟骨骨折 月骨骨折 掌骨骨折 指骨骨折,Colles骨折典型移位,a,27,康复治疗基本原则,进行早期整复 良好的肢体固定位置：功能位，腕关节20-30背伸，拇指对指，掌指关节半屈 合适的固定范围：腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定,a,28,康复治疗基本原则,选择合理固定方法 重视伴随损伤的处理 积极开展早期运动 关节强直的防治,a,29,康复目标,早期（骨折固定期）,消肿止痛 促进骨折愈合,a,30,消除残存的肿胀； 软化和松解纤维

6、瘢痕组织； 增加关节的ROM； 恢复正常的肌力和耐力； 恢复手功能协调和灵活性。,后期（骨折愈合期）,康复目标,a,31,治疗方法,(1)物理治疗 (2)按摩 (3)运动锻炼 (4)支具和矫形器的应用 (5)作业疗法,a,32,手部骨折常见并发症,肌腱损伤 神经损伤 关节强直 骨延迟愈合、不愈合或骨坏死,a,33,关节强直的防治,早期处理损伤 良好的固定位置 早期功能锻炼,a,34,手部肌腱损伤的康复,a,35,肌腱的滑动结构,腱周组织 滑膜鞘 纤维鞘管,a,36,肌腱愈合途径,外源性愈合-粘连形成 内源性愈合-滑液环境,a,37,肌腱愈合过程分期,纤维支架形成期：术后45天 纤维组织增生期：

7、术后2周 肌腱塑型初期：术后3周 肌腱塑型期：术后412周 影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响,a,38,手的屈肌腱,拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中） 指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中） 指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）,a,39,指屈肌腱分区,区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱 区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱 区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘 区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压 区：前臂区，位于屈肌支持带上方,a,40,手的伸肌腱,8条，均由桡神经支配 桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌； 尺侧组：4条

8、指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。,a,41,肌腱修复术后的康复要点,早期（3周） 控制肿胀 抬高患肢 物理治疗（压力治疗、超短波） 主动运动 控制感染 超短波 紫外线,a,42,肌腱修复术后的康复要点,中晚期 促进组织愈合 消除肿胀 缓解疼痛 恢复功能,a,43,屈肌腱修复术后康复,第一阶段（术后24小时至第34周） 保护性制动 水肿和瘢痕控制 保护下活动 指导家庭训练计划,a,44,夹板,夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有指间关节。制动时将屈肌腱至于松弛位，腕关节屈曲1530，掌指关节屈曲50 60，指间关节维持在0伸直位。,a,45,水肿控制和瘢痕护理,早期控制水肿是关键

9、 弹力绷带敷裹各个手指，采用捏指法训练 从手指至肘部内侧逆行按摩、抬高患肢、冷压,a,46,活动,肌腱按以下顺序进行主动活动前准备活动 水肿控制 被动屈曲关节 被动腱固定 保护位置做可控主动屈曲,a,47,在支具内最大限度被动屈曲近侧指间关节，然后在夹板限定范围内进行主动背伸。,a,48,被动屈曲远侧指间关节，近侧指间关节保持在伸直位而掌指关节保持在屈曲位，以伸展终末伸肌腱及斜支持带。,a,49,同时被动屈曲远、近侧指间关节至最大限度，再于掌指关节保持在屈曲位时伸直至0。,a,50,控制下的主动运动,a,51,滑动练习,单独指屈浅肌腱的训练方法 ： 伸直掌指关节、远端指间关节 固定近端指间关节

10、近端 主动屈曲近端指间关节,a,52,滑动练习,单独指屈深肌腱的训练方法： 伸直：掌指关节、近端指间关节 固定远端指间关节关节近端 主动屈曲远端指间关节,a,53,钩拳练习,指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法： 近端指间关节和远端指间关节关节屈曲 掌指关节伸直,a,54,直角握拳练习,指屈浅肌腱做最大范围滑动方法 屈曲掌指关节和近端指间关节 同时保持远端指间关节伸直,a,55,复合握拳练习,屈曲掌指关节、近端指间关节和远端指间关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动,a,56,屈肌腱修复术后康复,术后第6周，轻度功能性活动，如近端指间关节关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。 术后第7周，抗阻训练，如使

11、用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。 术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。 术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。,a,57,物理疗法,术后第2天2周，选用超短波、紫外线 术后34周，选用超声波和水疗。,a,58,伸肌腱修复术后的康复,手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。 与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。 伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。 伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。,a,59,传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近年来研究证明，伸肌腱修复术后(区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新

12、塑形，使得肌腱有较大活动度，更好的防止粘连。,a,60,伸指动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩完成，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。,a,61,指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。,a,62,临床诊断,如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。,a,63,如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节和远端指间

13、关节仍能伸直。,临床诊断,a,64,Verdan分法： 指伸肌腱分为8个区 拇指分为5个区 其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。,肌腱指伸分区,a,65,康复治疗-和区损伤,术后15周：用支具固定远端指间关节于伸展位，活动近端指间关节，防止关节僵硬。 术后68周：取下支具，开始远端指间关节（轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。 术后912周：间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。,a,66,术后15周 用支具固定近端指间关节于伸展位，活动远端指间关节。 术后68周 取下支具，掌指关节屈曲位，无阻力屈伸近端指间关节，不练习时支具固定。 术后910周 增加主动屈伸练习，开始

14、使用柔和动力支具以被动屈曲近端指间关节关节。 术后1112周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。,康复治疗- 和区损伤,a,67,术后12周 用支具将手制动于腕背伸30，掌指关节0，指间关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。 术后35周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。,康复治疗- 、和区损伤,a,68,术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。,a,69,手部神经损伤的康复,a,70,临床表现,运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍

15、,a,71,临床表现,主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观； 自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退； 皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。,a,72,临床检查,感觉神经损伤后的检查 正中神经： 手掌桡侧半、桡侧3 个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤 尺神经： 手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧皮肤 桡神经： 手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节皮肤,a,73,运动功能检查-神经肌肉支配,正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌 尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半

16、、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌 桡神经：各伸肌属广泛瘫痪,a,74,正中神经：猿手 桡神经：垂腕 尺神经：爪形手,运动功能检查：典型畸形,a,75,肌电图（EMG） 神经传导速度（NCV） 注意：肌电图检查最好在伤后3周进行,神经电生理检查,a,76,康复评定,交感神经功能评定 1. 出汗功能检查 （1）检查者手指触摸 （2）碘淀粉试验 2. 温水浸泡起皱试验,a,77,感觉神经功能评定,1、单纤维感觉测定器：一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。,a,78,正常轻触觉 1.652.83 轻触觉减退 3.2

17、23.61 保护性感觉减退 4.314.56 保护性感觉丧失4.566.65 感觉完全丧失 6.65,评定标准分级,a,79,该试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。,2、两点分辨试验,a,80,3、移动触觉 4、恒定触觉 5、振动觉 6、Tinels 征 Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.,a,81,周围神经损伤治疗目标,保护代偿 促进神经功能恢复,a,82,周围神经修复术后治疗原则,1期：03周 ：消炎，消肿，镇

18、痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物 2期：36周 预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉 3期：6周以后 矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能。,a,83,常用治疗方法,物理因子疗法 运动疗法 作业疗法、支具应用、 ADL训练 心理治疗,a,84,神经损伤的康复,保持关节活动度：将患手固定于功能位 改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩 使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉，使用一般3周6周,a,85,感觉神经损伤后的康复,手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉,a,86,1、在手上画出感觉缺失区域； 2、训练前进行感觉评定：当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始 3、感觉训练后