急诊医学课件模板-130(共136)

1、急诊医学 课件模板-130,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,本病是由日光照射皮肤后，通过光毒性作用或光变态性反应而引起的。 日光经过大气层的臭氧层的吸收以及烟尘、蒸气、喷气机喷射的碳氟化合物的阻碍，大气层的散射等因素，使到达地面层的紫外线限止在波长为290315nm的中长波紫外线（UVB）和315400nm的长波紫外线（UVA）部分。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,皮肤的角质层以及黑素细胞能阻碍紫外线的穿透，起到屏障作用。UVB皮肤能力较大，但其能量大，所以对皮肤的损伤小。急性日旋光性皮炎常见的有三种，即晒斑、光

2、毒性皮炎及光变态性皮炎。 一、晒斑 又称日晒伤。作用光谱主要是UVB，UVA则可使UVB引起的晒斑加重。因UVB能量较大，经日光照射2h即可出现红斑；UVA必须在强照射下经2448h后才会发生红斑。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,（一）发病机理 皮肤经过紫外线照射后，有直接短暂的扩张血管作用。同时表皮细胞在紫外线的强烈作用下可以释放介质扩散到真皮，引起红斑。这些介质包括组胺、5羟色胺、激肽、前列腺素E2和E2a。另外表皮细胞的溶酶体UVB破坏，释放水解酶。上述这些介质的作用可使血管扩张、渗出，引起红斑和水疱。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第

3、105章 急性日旋光性皮炎：,（二）临床表现 日晒后被晒皮肤出现弥温性红斑，24h达到高峰。晒斑的轻重与日光的强度、照射时间的长短、面积的大小以及皮肤的敏感性有关。轻者除大片弥漫性红斑外，出现水肿，表面有水疱或大疱，局部灼痛，日晒面积广泛时可引起全身不适，头痛恶心，发热等。晒斑一般在2天后可自然消退，留下色素沉着及脱屑。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,重者则需数日始能消退。 （三）治疗 晒斑较轻的可外用芦甘石洗剂以消散炎症，减轻症状。有水疱渗出的可外用硼酸氧化锌糊剂。出现全身反应时可按光毒性皮炎处理。局部用2.5%消炎痛溶液能阻断前列腺素合成酶，从而抑

4、制UVB引起的晒斑。 二、光感性皮炎 外界的光感物质通过皮肤或经口进入人体并分布到皮肤组织，经过日晒后引起的皮炎称为光感性皮炎。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,光感性皮炎又分为光毒性皮炎和光变态反应性皮炎。 外界光感物质的种类繁多，包括化学物质中的沥青、煤焦油、染料，化妆品中的多种香粒，植物中的灰菜、苋菜，水产品中的泥螺，中草药中的补骨脂、白芷、荆芥等，药物中的磺胺、四环素、灰黄霉素、氯丙嗪、异丙嗪、水杨酸盐类以及口服避孕药中的雌激素等。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,这些光感物质有的可引起光毒性皮炎，有的则引

5、起光变态反应性皮炎，有的则两者均可发生。在临床上所见到的光感性皮炎常常是两者同时存在，不易区分。 三、光毒性皮炎 （一）病因和发病机理 在皮肤组织中的光感物质，又称色基，能吸收比正常组织多的紫外线的能量，这些能量很快即转移到细胞部位，通过光化学作用，产生单态氧O-2，氢氧根OH-，并使细胞膜上的蛋白质、脂肪酸，细胞核中的DNA，以及细胞浆中的溶酶体发生变化，引起毒性反应。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,此种反应可发生于任何人。 （二）临床症状 1。光毒性接触性皮炎光感物质通过外界接触，进入皮肤而引起的光感皮炎称为光毒性接触性皮炎，如沥青皮炎，某些化妆品

6、皮炎等。皮疹在日晒后数小时发生，表现为红斑、丘疹，主感痒或灼痛。重者出现红肿、水疱或大疱。发病部位与接触外界物质及日晒部位相一致。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,本病经治疗后数天即能消退。如再次接触光感物质仍可再次由紫外光线激发皮炎。有极少数患者虽然已避开光感物质，但皮炎仍可持续数年。这可能是由于光感物质不易排出体外，长期存留于皮肤内；也可能是皮肤中的蛋白物质经日光照射产生了抗原性的缘故。 2。植物-日光性皮炎 是由于服食某种光感性植物或接触某种植物，并经过日晒后发生的一种急性皮炎。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎

7、：,引起本病的植物有灰菜、苋菜等，常在一个家庭内同时发病，因此可能为光毒性皮炎。发病急，日晒后数小时即可发病。在暴露部位，如面部、手背、前臂等处出现弥漫性红斑或水肿，有瘀斑、丘疹、水疱等，水疱易破裂流水，形成糜烂面。水肿重时双眼睑闭合，不能睁开。主感烧灼、胀痛、麻木，常有全身不适，恶心、呕吐，发热、头痛。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,病程13周。 血常规检查示白细胞总数增多，嗜酸粒细胞数增多，可出现尿蛋白。 （三）诊断 可根据以下几点进行诊断：发病前有接触光感物质或服食过有光感的蔬菜史；有日光暴晒史，如田间劳动、海滨游泳、野外旅行等；皮疹发生在暴露部

8、位，多见于春夏季节；皮疹为红斑、丘疹或红肿、瘀斑等，主感灼热。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,（四）治疗 一般轻症者可内服维生素C及B，多饮水及促进排泄，接触光感物者可以清洗接触部位的光感物质。红斑丘疹处可外用炉甘石洗剂，或皮质类固醇制剂。皮炎严重者可用强的松，每次10mg，每日34次。水肿显著时可服利尿剂，如双氢克尿塞、安体舒通等。水疱糜烂处可用3%硼酸水或次醋酸铝溶液稀释20倍湿敷，亦可用中药马齿苋煎水湿敷。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,每次湿敷不少于20min，然后外用硼酸氧化锌糊包扎。水疱好转后可改用

9、皮质激素制剂或炉甘石洗剂外用。 （王定邦） 参考文献 1 谭促楷：日光、紫外线及PUVA对皮肤的损害。国外医学皮肤病学分册，3期，1982，140。 2 张永康，李宇宁译：英国皮肤病学的概况，国外医学皮肤病学分册，2期 1981。,急诊医学：第105章 急性日旋光性皮炎,第105章 急性日旋光性皮炎：,3Silvia Schander et al.Photodermatitis and Light Protection Int J Derm.1982。,急诊医学：第106章 荨麻疹与血管性水肿,第106章 荨麻疹与血管性水肿：,荨麻疹是皮肤及（或）粘膜真皮部位一时性局部性充血与水肿。血管性水肿

10、是真皮深部及皮下组织大面积局部性水肿。均为急诊中常见的病种，占北京协和医院皮肤科急诊患者的35.6%。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,荨麻诊按病程长短，以6周为限。可分为急性与慢性荨麻疹，急诊中常见者为急性荨麻疹。若按发病机制分类，则可分为免疫性与非免疫性介导的荨麻疹。前者主要为型，有时为型，偶或型变态反应以及免疫性补体介导的荨麻疹；后者则分为致荨麻疹物质性荨麻疹（urticariogenic materials urticaria）、非免疫性补体介导性荨麻疹、物理性荨麻疹、慢性特发性荨麻疹。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,急诊中常见者为第、型变态反应介导的荨麻疹。

11、 一、病因学 甚复杂。凡能引起皮肤或粘膜真皮部位出现一时性小血管充血与通透性增强的因素，均为荨麻诊疹的病因。常见的因素如下。 （一）吸入物 花粉、动物皮屑、真菌孢子、羽绒毛、烟尘、挥发性化学性物质等。 （二）食入或注入物 1。食物 蛋、虾、蟹、贝类、肉类、巧克力、咖啡、葡萄、香蕉，蘑菇等蔬菜类，食物添加剂等致敏性食物，某些柑橘类水果，草莓，某些鱼类等直接致荨麻疹性食物。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,2。药物 青毒素、血清制品、痢特灵、水杨酸盐、磺胺、普鲁卡因等致敏性药物以及阿司匹林、非激素性抗炎类药物、可卡因、吗啡、可待因、阿托品、奎宁、硫胺、毛果芸香碱、多粘菌素B、葡聚糖、脱

12、氢胆酸钠等直接致荨麻疹性药物。 （三）接触物 动物、昆虫、螨类产物、植物、化妆品、塑料及其他化学制剂等，能通过接触皮肤被迅速吸收而致敏，其他如水、海蜇毒素、某些植物与昆虫毒素等直接致荨麻疹性物质。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,（四）感染 细菌、真菌、病毒（B型肝炎病毒）、寄生虫等感染性致敏因子。 （五）全身性疾病 恶性肿瘤、冷球蛋白血症、结缔组织病等可通过免疫性激活补体而致病。 二、发病机制 上述各种致病因素可经IgE或非IgE抗体介导的途径，激活或不激活补体系统，以及非免疫介导的途径，最终引起肥大细胞的脱粒作用，释放出多种生物活性介质而引起荨麻疹的产生。,急诊医学：第一节 荨

13、麻疹,第一节 荨麻疹：,肥大细胞脱粒的机制甚为复杂，尚未完全清楚。第一步为细胞内cAMP水平出现降低。第二步为细胞外钙离子进入细胞之内，经一系列的反应最终引起细胞内肌蛋白纤维的收缩而将颗粒排出。CAMP浓度受腺苷酸环化酶影响。当该酶受到抑制时则cAMP的生成减少。还受磷酸二脂酶（PDE）活性的影响，当PDE活性增高时，cAMP的降解增多，生成减低。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,此外，cAMP与cGMP之比值对脱粒的发生亦起着重要作用，cGMP浓度增高时，比值降低，亦可导致脱粒。肥大细胞脱粒过程中释放出各种介质，其中，以组胺为最重要，包括H1与H2受体起作用者。它可直接或反射地引

14、起平滑肌收缩，增加小静脉内皮细胞间的距离，从而增加小血管的通透性，并有扩张血管和致瘙痒作用。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,其他如激肽及其有关酶系统、前列腺素、白三烯、纤溶系统、补体等与荨麻疹的产生亦有关联。常为一个介质出现后又激发其他介质的活性而产生连锁反应，临床表现的严重程度可有不同。 三、临床表现 急性荨麻疹起病急，可伴或不伴发全身症状，如发热、头痛、恶心、呕吐、关节痛、出气不畅、声嘶甚至过敏性休克的表现、皮肤原发损害为风团，自甲大小至大于手掌。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,中心为水肿性斑块，肤色或红或淡白，周围有红晕，边界呈环形或匍形性。通常遍及全身，有剧

15、痒。有时可侵及唇、喉、肠等处粘膜。单个皮损一般持续14h而退，最长不超过18h，退后不留任何痕迹。退后可再起新损害，病程为17天。外周血可出现嗜酸粒细胞增多。 四、诊断与鉴别诊断 荨麻疹可由其风团性损害，剧痒，发生与消退均快，单个皮损历时不超过18h，退后不留痕迹的特点，甚易诊断，并可与昆虫叮咬、多形性红斑、色素性荨麻疹、荨麻疹性脉管炎相鉴别。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,五、治疗 由于急性荨麻疹的病因复杂，受累部位、血管扩张与血浆渗出的速度与程度的差异，在临床上表现可有很大不同。急诊医师应在迅速查询病因进行病因学治疗的同时，对伴发全身症状的患者要遵循小心谨慎，判断准确，处理及

16、时的原则，随时注意观察全身状况，特别是呼吸、脉搏、血压的情况，给予恰当的治疗。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,对危急情况需请他科会诊时，也应贯彻边抢救边申请会诊的原则，以免贻误抢救时机。 急诊中常见几种情况的处理如下。 （一）单纯皮肤急性荨麻疹 首选为H1受体抗组胺药。其中最有效者为安他乐或赛庚啶，用量要足以达到临床最大效果。安他乐每次25mg，每日2次，50mg睡前服；或赛庚啶每次4mg，每日3次，8mg睡前服。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,至少用药1周。 （二）伴血清病样反应者 对伴有高热、血管性水肿、关节炎等血清病样反应者，首选药物为皮质类固醇。强的松1mg

17、/（kgd）连用3日后即可停药。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,一般在用药后24h内，症状即可出现明显减轻。不能口服时可用氢化可地松200mg或氟美松5mg加在5%葡萄糖液5001000ml内静脉点滴，持续68h，以后即改口服。 （三）伴呼吸窘迫者 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.30.5ml（儿童剂量0.01ml/kg，最大量不超过0.3ml），并加用苯海拉明40mg肌内注射（儿童剂量1mg/kg）。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,上述处理后一般可于510min后症状消除。留院观察0.51h，若无呼吸不畅时即按（一）处理，若仍有轻微不畅时可加用盐酸麻黄素2

18、5g口服，一日3次，共用24h。 （四）伴较严重过敏性休克者 要积极抢救，分秒必争。 1。第一步抢救措施 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.30.5ml，同时令病人平卧，抬高下肢，保持呼吸道通畅，给予吸氧，氧流速46L/min，同时建立静脉通道。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,给予快速大量生理盐水静脉点滴以纠正低血容量，直至中心静脉压正常为止。若血压在1015min内仍不升时，可重复应用上述剂量肾上腺素一次。若5min内仍不起效时，将1:1000肾上腺素0.10.2ml稀释在10ml生理盐水中静脉内缓缓注入。一般过敏性休克经上述措施后，可在12h内得到纠正。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,2。第二步抢救措施若上述处理无效时，即改用阿拉明0.30.4mg/kg加在500ml等渗盐水内静脉滴注，并视血压情况调节滴数。或用多巴胺20mg静脉点滴。开始每分钟20滴，以后根据血压调整滴数，量大剂量不超过500g/min。 皮质类固醇静脉注射，国内经验用量偏小200400mg琥珀酸氢化可的松加在500ml葡萄糖内静点。,急诊医学：第一节 荨麻疹,第一节 荨麻疹：,国外最近用量较大，5001000mg静脉内注射或甲基