神经系统的监护重点

1、.,1,神经系统术后监护重点 王伟,.,2,主 要 内 容,一、意识障碍的监护 二、瞳孔的动态变化 三、颅内压的监护 四、生命体征的监测 五、引流管的护理 六、并发症的观察,.,3,一、意识障碍的监护,.,4,定向力,感知力,思维 情感 行为,记忆力,自身刺激,应答反应能力,外界刺激,高级神经活动,意 识？,.,5,嗜睡,意识模糊,谵妄状态,大脑皮质,皮质下结构,脑干网状上 行激活系统,觉醒度改变为主的意识障碍,意识内容改变为主的意识障碍,昏迷,昏睡,意识障碍？,.,6,特殊类型的意识障碍： 去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光

2、发射和角膜反射存在。 无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。,意识障碍,.,7,特殊类型的意识障碍： 闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒。 持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。,意识障碍,.,8,如何判断意识？,瞳孔光反射,痛觉反应,言语反应,角膜反射,吞咽反射,Glasgow昏迷评定

3、量表,.,9,意识评定,分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大,GCS评分 睁眼反应E 言语反应V 运动反应M 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 临床意义: Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,.,10,昏 睡,模 糊,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题 和做出

4、各种反应，刺激停止后很快又入睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身 体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可 出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、 眼球运动和吞咽反射可存在,病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的 定向能力发生障碍,对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应， 角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应， 深浅反射均消失,意识障碍,.,11,二、瞳孔的动态变化,.,12,瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入

5、眼内的门户。,在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。,定义,工作 原理,瞳 孔,瞳孔改变是观察颅内压增高的重点项目,.,13,1.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则 2.检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。,如何检查瞳孔？,.,14,正常瞳孔： 普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过

6、0.25mm。 老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。 情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。,.,15,1.双侧瞳孔缩小： 主要为交感神经损害所致，可见于镇静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。 瞳孔针尖样缩小，可见于吗啡类药物中毒或脑桥病变。,几种常见的瞳孔变化,.,16,2.单侧瞳孔缩小： 多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致（其中枢在丘脑，经脑干达颈位，经颈交感神经节达眼球瞳孔扩大肌） 如果一侧颈交感神经受损而麻痹，不能使瞳孔散大，同时上眼睑下垂，眼裂变窄，眼球内陷（Horner syndrome 霍纳氏征）

7、,几种常见的瞳孔变化,.,17,3.两侧瞳孔散大： 主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。 还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。,几种常见的瞳孔变化,.,18,4.单侧瞳孔散大： 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。 可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。 幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现。 也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。,几种常见的瞳孔变化,.,19,5.瞳孔大小交替： 常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤，即出现瞳

8、孔大小形状多变。 当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。 枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。,几种常见的瞳孔变化,.,20,6.对光反射异常： 两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。 一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。 一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存在，表明该侧视神经受损。,几种常见的瞳孔变化,.,21,三、颅内压的监测,.,22,正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min 每24h分泌量400500ml。 正常脑脊液是无色、清亮

9、、透明的,.,23,成人,儿童,新生儿,70200mmH2O,50100mmH2O,当颅内压在2040 mmHg时，脑毛细血管床 受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。,当颅内压 40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注 压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。,3080mmH2O,颅内压正常值及监测时的判定标准,.,24,形成脑疝,脑组织移位,高颅内压,加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义,.,25,范围 骨窗按压感觉 增高 如额头 正常 如鼻尖 降低 如口唇,骨窗压力判断标准,.,26,有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折。 切勿填塞外耳道或鼻腔，严禁冲洗，以免逆行性感染

10、。 严禁用力咳嗽，以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内，导致颅内感染,.,27,四、生命体征的监测,.,28,基本指标,意识的改变 瞳孔的改变 血压的控制 呼吸的改变 血氧的变化,尿量 引流 肢体 酸碱平衡 电解质平衡,.,29,肌力,肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。 0级: 不能活动，完全瘫痪 1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：机体在床面上移动，但不能对抗重力 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能对抗阻力，但较正常差 5级：正常,.,30,肌力临床意义,不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，

11、常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等,.,31,五、引流管的护理,.,32,脑室引流,1、环境整洁、严格无菌操作。 2、妥善固定，严格交接置管深度、防脱落，三通无菌纱布包裹。 3、引流袋挂在高于病人头部10-20cm部位，过高不能起到引流的目的，过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。 4、保持通畅，不能扭曲打折，切忌冲洗，以免造成脑室内感染，严格保持无菌，更换引流袋时戴无菌手套，必要时将引流液送细菌培养。,.,33,脑室引流,5、观察脑脊液颜色和量，记录24小时引流量。有血性脑脊液证明活动性出血，有浑浊性脑脊液证明有感染。 6、注意保持切口敷料及各衔接处敷料干燥。 7、脑室引流不宜放过长时间，7-14天为宜。 8、病情稳定考虑拔管前，先将引流袋挂高至20-25cm处，观察2日，注意有无颅内压增高症状出现，若无不适可夹管2日，2日后正常无不适反应，可考虑拔管。,.,34,血肿腔引流,1、引流管根据病情高位或低位或。 2、观察引流液颜色和量。淡粉红色为正常引流液。若引流液为新鲜的血样液体提示有活动性出血，需汇报医生及时处理