主动脉夹层诊治规范ppt课件

1、主动脉夹层的诊疗规范：主动脉夹层(aortic dissection，AD )，定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂部进入主动脉壁内，将主动脉中膜和外膜分离(或使外膜破裂)，外膜扩张形成夹层动脉瘤。 病因学、高血压和动脉粥样硬化特发性主动脉中层变性遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、Tuner综合征先天性大动脉畸形先天性大动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和大动脉狭窄创伤大动脉钝性创伤、心导管检查、大动脉球囊反拍、大动脉钳阻断等大动脉壁炎症反应和医原性感染分型，Debakey分型I型，夹层动脉瘤起源上升主动脉和波及腹大动脉的II型，夹层动脉瘤仅限于上行大动脉的III型，夹层

2、动脉瘤来源于胸部下行大动脉，不及下行大动脉的称为IIIA，波及腹大动脉的称为IIIB Stanford分型， 无论解离来自哪个部位，到达上行大动脉的都称为a型的解离起源于胸部下行大动脉，未到达上行大动脉的都称为b型。 分类，类：典型的有主动脉夹层，内破裂撕裂的内膜片以主动脉为真伪的2腔类：主动脉中膜变性，内膜下血肿形成或内膜下出血类：微夹层二次血栓形成类：主动脉壁斑块破裂引起的主动脉壁溃疡v类：医原性或创伤性的主动脉夹层，分期， 急性期： AD发病3天以内的亚急性期：发病时间超过2个月的主动脉夹层的急救预备诊断，1 .胸痛：像胸部刀一样切开或裂开，程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥的很多患者从胸骨后或

3、背部沿着大动脉，向远端发展，直至腹部、大腿部高血压： DTA最常见的体征是三明治形成后出现休克、脸色苍白、周围性紫绀等症状，高血压3 .主动脉分支缺血症状：总发生率约10%以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状就诊，误诊率高气管、支气管压迫而咳嗽等主动脉夹层的确定诊断，是否有AD、主动脉夹层的确定诊断，AD真伪腔的判别，主动脉夹层的发病率，国内虽然没有确定的统计，但有明显上升趋势的男性比女性多，疾病转归的发病急剧，病情危险的s 3为急性期因解离性破裂或心包闭塞、心律失常等并发症死亡的Stanford B型患者约75%能度过急性期，但5年生存率仅为10%-15%，多死于肿瘤破裂。 主动脉夹层影

4、像学检查，CTA(CT血管造影)螺旋CT MRA (磁共振血管造影) DSA血管造影-金标准较好，有创发，费用高，故血管内超声波(选择性)不优先，理解夹层口的彩色多普勒超声波(选择性)，方便，对腔内手术的指导价值小主动脉夹层影像学检查，主动脉Duplex彩超：可定位内膜裂缝，包括TTE和TEE，真、假腔状态和血流状况可创发、简便、反复检查，术后常用的主动脉MRA的任意角度显示病变，真， 显示没有假腔及解离所涉及的范围的下一代MRA可以帮助术前的测定，主动脉夹层影像学检查，主动脉CTA :目前最常用的术前影像评估方法，测定解离口的位置、瘤颈的长度、直径，诊断DTA的三维影像主动脉DSA:DTA的

5、金标准，特别是下一代自动三维DSA主动脉夹层治疗、内科保守治疗开胸人工血管置换术和带膜支架的腔内隔绝术、内科保守治疗、方法：药物治疗血压止痛镇静对及时发现的患者， 在确定最佳治疗方案前需要采用保守治疗来稳定病情的缺点： A:肿瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性无法预测B:破裂的高危险性和疾病的发展， 开胸人工血管置换术方法：通过胸部切开术和人工血管移植修复动脉瘤适应症：急性期或慢性期Stanford A型夹层动脉瘤的缺点： a .大多数患者禁忌的b .手术时间长达4小时的c .胸部的明显切口d. 30-90分钟主动脉阻断(截瘫并发症) e .动脉瘤打开， 人工血管缝合主动脉包着人工血管，主动脉f.

6、ICU缝合12天，住院7-14天，完全恢复46周，需要带膜支架腔内隔绝术(EVR )的方法：从膨胀式支架移植血管腔内隔绝动脉瘤， 血流路径的优点提供了：创口最小化微创死亡率比开腹手术时间短，减少了住院天数后，恢复快，减少了全身麻醉时间，主动脉无需切断传统手术引起的疼痛。 EVR适应症、腔内隔绝术要求动脉瘤带有适当长度和强度的瘤颈固定移植物，隔绝的动脉段无重要分支。 因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型，慢性期b型胸主动脉夹层动脉瘤如果瘤颈部长度在1.5cm以上，完全适合腔内隔绝术治疗急性期和亚急性期Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤，虽然最近效果良好，但由于病例数少，与慢性

7、期的治疗效果. EVR适应症、Stanford A型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗、a型胸主动脉夹层动脉瘤除了急性期破裂率高外，还有心包填充、主动脉瓣逆流、 在可能因心律不齐等并发症死亡的急性期进行上行主动脉置换术的最近腔内隔绝术向这个领域的发展分为两个方向：一种治疗解离内膜裂口从下行主动脉逆行性裂口裂开成上行主动脉和主动脉弓的a型胸主动脉夹层动脉瘤的方法，治疗方法与b型相同， 在开胸进行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的a型胸主动脉夹层动脉瘤时经主动脉弓远位切开，增强主动脉弓置换术的效果，EVR禁忌症、胸主动脉夹层动脉瘤的位置、形态为Stanford A型，解离波及头臂干、左颈总、左锁骨下

8、开口，所以腔内阻断术中这些重要分支一旦导入通道病变，肠骨动脉硬化闭塞和严重扭伤、大动脉扭伤、导线、导管不能通过等，腔内隔绝术变得困难。 有严重并存病：重症凝血功能障碍增加了术后出血的危险，重症肾功能障碍者在术中使用大量造影剂进一步损害肾功能也不适于手术。 共存着恶性肿瘤和其他疾病的期待寿命不超过1年的人。AD腔内隔绝术前影响学的评价测定影像： d1近位部肿瘤颈部直径D2最大动脉瘤直径d3远位部肿瘤颈部直径(D1和D3在25mm- 36 mm之间) l1大弯曲侧肿瘤颈部长度(L1最小值=2cm ) L2小弯曲侧肿瘤颈部长度L3动脉瘤长度l4远位部(L4的最小值=2 cm )，腔内移植物的选择，要

9、求：1.能够保证移植物和大动脉密合的周向支撑力。 移植物具有良好的纵向柔软性，保证移植物释放后适应主动脉弓弯曲不损伤主动脉内膜，胸主动脉腔内隔绝术的形象miniminitylialinvasivetherapy，deriversysteminitionstentgra 高级systemoverguidewiretothetargetlandingzone验证和放置、初始部署、部署维护步骤图Remove Delivery System，困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的操作技术，瘤颈长度小于1.5cm的胸主动脉夹层动脉瘤可以将腔内移植物的近位部分置于左总颈动脉开口与左锁骨下动脉开口之间，封闭左锁

10、骨下动脉。 为了避免相关并发症，特别是对左椎动脉占优势动脉而Willis环不完整的患者，分期或同步进行左椎动脉或左锁骨下动脉和左颈总动脉搭桥术，在结扎左锁骨下动脉近心端后进行腔内隔绝术。肿瘤颈长小于1.5cm的AD，具体方法有两种： (1)全身麻醉后先行左椎动脉和左颈总动脉旁路重建术，行主动脉夹层腔内隔绝术，移植植物安全地超过左锁骨下动脉开口，可靠地固定，消除左锁骨下动脉封闭引起的左椎动脉缺血综合征(2) 先行主动脉夹层腔内隔绝术，移植物近端遮蔽左锁骨下动脉开口，然后在同一麻醉下先行左颈总动脉和左椎动脉旁路术，再根据患者的临床表现来决定是否进行左颈总动脉和左椎动脉旁路术，其理论是结束左锁骨下动

11、脉后左上肢的坏死率仅为15% 困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的操作技术是，无名干与左颈总之间的AD，与腔内隔绝术分期或一期地从右颈总动脉进行左颈总动脉和左锁骨下动脉序列搭桥术，可以结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端。 2000年美国的Dorros报道，使用通过室间隔的牵引线技术完成了这种AD的腔内隔绝术，手术效果良好。胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技术困难，要导入动脉狭窄的患者，可以采用先用气囊扩张，检测狭窄的扩张性，然后安全地打开导线和导管用的通道的方法(2)在下腹部斜切，经腹膜外径路露出总髂动脉.困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的操作技术、夹层远端裂的处理：部分胸主动脉夹层动脉瘤患者

12、，不仅近端的夹层裂，而且远端的夹层裂，此类患者术后再次造影时假腔造影剂浓度下降，并不完全消失。 在腔内隔绝术中，对于这种状况，目前，假腔内血流由于大动脉远位部的逆行血流，血流量大幅度减少，存在不处理就形成血栓可以自闭的两个观点，另一个观点认为，远位端的裂缝如果不处理，则有可能导致解离性破裂， 需要在远端放置别的移植物来封闭远端的解离性裂缝，但解离性远端的裂缝大多波及腹腔干燥、系膜上、肾动脉等重要分支，很难进行腔内隔绝术。离解的远端裂纹的处理，总之，腔内隔绝术是否处理远端的离解裂纹，如何处理取决于其与近端裂纹的距离、血流量的大小与重要脏器分支血管的关系。在内脏动脉的假腔供血区，三明治的影响学上表

13、现为假腔供血的内脏和下肢动脉中，(1)真腔被压扁，内脏动脉被真腔供血。 (2)内脏动脉由真伪腔同时供血。 (3)内脏动脉完全由假腔供血。真腔供血，因为在解离形成过程中解离的远位端是真腔或小的出口，所以假腔内的压力比真腔内的压力高，图像上表现为假腔大且真腔细，解离分离为内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜不撕裂，被解离推向一侧， 这样本来由真腔供给的内脏动脉在解离近位端裂开后只增加真腔的血流，真伪腔同时被供血，解离性假腔发展成内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜部分裂开，形成远端的裂缝(解离性的出口)，假腔的血流通过它进入下肢或内脏动脉的真腔内脏动脉的内膜没有完全裂开，即解离性真腔还与内脏动脉连接，但在假腔

14、压力高的情况下，主要是由假腔供血，解离性近端的裂缝关闭后，真腔压力可能变高的内脏动脉可以恢复来自真腔的供血，但在这种情况下，本来的解离出口可虽然不影响内脏动脉的供血，但解离远端在术后不能完全血栓化，假腔供血在解离发展过程中，内脏动脉的内膜与解离膜一起从其开口部完全撕裂，在这种情况下，在解离术后发生内脏动脉缺血的可能性低的解离近端的裂缝被关闭后，真腔的血流通过解离远端的裂缝主动脉夹层腔内术后解离，在主动脉夹层的腔内治疗中，夹层近位部的裂缝多位于主动脉夹层部位，所以主动脉本身有大角度的生理弯曲，埋入该腔内的金属支架在主动脉脉动中一定会对其内膜造成机械损伤，并且已经移植支架目前没有充分理由主动脉腔内支架诱发新的解离。术后处理、腔内隔绝术后，床边继续心电图、血压24小时。 对术前有高血压史的患者，持续测量血压4/天，绘制血压曲线，调整降血压的用药量。 术后6小时就可以吃饭，第二天就可以下床了。 观察足背动脉、左侧桡动脉搏动情况。 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后，移植物口径大，主动脉血流速度快，血栓形成机会少，无需常规抗凝固治疗。 但是，通常主张口服少量的阿司匹林。 术后并发症和处理、内漏截瘫术中动脉瘤破裂、内漏的分型、内漏被定义为腔内隔绝术后血液从各种路径逆流到瘤腔的现象。 内漏的危害是引起胸主动脉夹层动脉瘤增大或破裂的分