弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,弥散性血管内凝血（DIC） 是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。 简单回顾：,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内 源 性 凝 血 系 统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾

2、病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血,凝血功能 失常,DIC的病因,(一) 严重感染-最常见、最重要 细菌感染：G-、G+ 病毒感染 立克次体感染 其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病,DIC的病因,(二) 恶性肿瘤 消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等 血液系统：急性粒细胞白血病 泌尿系统：前列腺癌、肾癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌,DIC的病因,(三) 病理产科 流产 妊娠中毒症 子痫及

3、先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术,DIC的病因,(四) 创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等,DIC的病因,(五) 严重中毒或免疫反应 毒蛇咬伤 输血反应 移植排斥 （六）其他 恶性高血压 巨大血管瘤 急性胰腺炎 重症肝炎,DIC的发病机制,组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化 纤溶系统激活,DIC的发病机制,组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化 纤溶系统激活,DIC的发病机制,组织损伤 血管内皮损伤 血小板活化 纤溶系统激活,1、组织损伤，激活外源性凝血系统,严重组织 损伤,外科大手术 严重创

4、伤 产科意外 恶性肿瘤 实质脏器坏死,组织因子 释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),2、血管内皮损伤,细菌病毒螺旋体 持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素,血管内皮 细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,3、血小板被激活，血细胞大量破坏,血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。,血小板粘附在内皮下胶原。,血小板不可逆聚集并释放,在ADP作用下，血小板变形,微血栓内的血小板,4、纤溶系统激活,上述致病因素通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血-纤溶平

5、衡失调。,DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大,DIC的影响因素,单核吞噬细胞系统功能受损 血液凝固的调控失调 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,全身性Shwartzman反应,小剂量内毒素,24h,小剂量内毒素,DIC,肝功能严重障碍,肝功能严重障碍,凝血抗凝纤溶失调,肝细胞大量坏死,TF释放,病因,(+),凝血因子,DIC,血液高凝状态,妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI ,微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,DIC的病理及病理生理,微血栓形成,是DIC的

6、基本和特异性病理变化； 发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、 肾上腺、胃肠道、及皮肤、黏膜等部位； 主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶 亢进期,凝血功能异常（DIC的分期和分型）,微循环障碍,毛细血管微血栓形成 血容量减少 血管舒缩功能失调 心功能受损,DIC的临床表现,出血 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血性贫血 原发病的临床表现,出血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),突然

7、发生 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 常规的止血药无效。,出血,休克,表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等 顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆,休克,微血管栓塞 浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落） 皮肤 眼脸 四肢 胸背和会阴 粘膜 口腔 消化道 肛门,微血管栓塞深部器官栓塞 （剧烈疼痛、出血、功能障碍） 肾 腰痛 血尿 急性肾衰竭 肺 胸痛 咯血 呼吸困难 发绀 脑 颅内高压综合征 意识障碍 心脏 心前区疼痛 心率失常 胃肠 腹痛 呕血 黑便,微血管病性溶血性贫血,除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞

8、（schistocyte）。 其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。 表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例。,红细胞通过 纤维蛋白网,裂体细胞,DIC的诊断标准,（一）临床表现 1、存在易引起DIC的基础病 2、有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状、体征 抗凝治疗有效,（二）实验室检查的指标有下列3项以上异常 （一板二原加3p） 1、血小板4g/L（白血病及其他恶性肿瘤则20mg/L（肝病时FDP60mg/L）或D-

9、二聚体水平升高或阳性 4、PT缩短或延长3秒以上（肝病者延长5秒以上）,或APTT缩短或延长10秒以上,DIC的鉴别诊断,重症肝炎 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 原发性纤溶亢进,项目 DIC 重症肝炎 微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疽 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 早、多见 晚、少见 红细胞破坏 多见(50-90) 罕见 F：C 降低 正常 PLT活化产物 增加 多数正常 血浆FPA 明显增加 正常或轻度增加 D-dimer 增加 正常或轻度增加,DIC与重症肝炎鉴别,DlC与TTP鉴别,项目 DIC TTP 起病 多数急骤 可急可缓 病程 病程短 病程长 微循环衰竭 多见 少见

10、黄疽 轻、少见 极常见、较重 F：C 减少 正常 蛋白C 减低 正常 FPA、F1+2、D-D 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓 血小板血栓,DlC与原发性纤溶鉴别要点,项目 DIC 原发性纤溶 病因 多种 手术、产科 休克栓塞溶血 多见 少见 PLT 减少 正常 PLT活化产物 增多 正常 D-dimer 增多 正常 3P 阳性 阴性 AT 减低 正常 TAT、F1+2 增多 正常 RBC形态 碎片 正常 肝素治疗 有效 无效 抗纤溶药物 无效和加重 有良效,DIC的治疗,治疗基础 疾病及消除诱因最重要 抗凝治疗宜早不宜迟 替代治疗 纤溶抑制药物 溶栓疗法 其他,抗凝治疗肝素的选择,小剂量

11、普通肝素治疗（1mg=125u） 每日用1万-3万U，间歇静脉给药或持续静滴。 可较长时间给药；不需实验室监测。 低分子肝素 与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等 75-150IUAXa/(kg.d) Qd/Q12h，连用3-5天 最新认为在治疗DIC时，普通肝素优于低分子肝素,肝素的适应证,DIC早期 PLT和凝血因子进行性下降 多发性栓塞 消耗性低凝病因短期不能除去者,肝素的禁忌证,手术后及损伤创面未良好止血者 近期有出血倾向(咯血和溃疡)或出血性疾病 DIC晚期以纤溶为主的出血 蛇毒引起,替代治疗,血小板 血小板计数低于20109L、疑有颅

12、内出血、临床有广泛而严重的脏器出血 理论上血小板50109L，方可避免严重的出血。 输入血小板的有效作用时间，一般约48小时 病情未予良好控制者，需13天重复输注。,新鲜冰冻血浆 45分钟内输入1000ml新鲜血浆（20ml/kg），可使血小板升至约50109L，因子浓度由20提高至100，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。,冷沉淀 每袋（1个单位）冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及其它凝血因子等。常用剂量为每10kg体重输注11.5单位,纤维蛋白原 急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。 首剂24g，静脉

13、滴注 以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之1.0g/L 纤维蛋白原半衰期达96144小时，在恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。,其他凝血因子制剂：,从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂： 凝血酶原复合物（PCC）：剂量为2040Ukg ，每次以5葡萄糖液50ml 稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕。每日12次； 因子C 浓缩剂：剂量为每次2040Ukg ，使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕，1次/日； 维生素K ：在急性DIC时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型DIC患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。,抗纤溶药物的使用（不要雪上加霜）,慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常是危险的。 因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。,溶栓治疗 糖皮质激素 山莨菪碱 不是主流，不做常规应用。,其他治疗,总 结,弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本的出血性疾病，凝血酶形成是关键所在。 原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如子