营养不良和肠内营养新进展

1、,营养不良和营养风险,.,营养不良(Malnutrition),定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 分类 营养不足(undernutrition) ：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状 肥胖,.,营养不良的原因,摄入不足、过量 饮食结构不均衡 吸收不良 消耗增加 营养素代谢障碍 心理因素,.,营养不良的分类,1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良) 3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营

2、养不良,.,蛋白质 - 能量营养不良,主要特点 体重下降 / 消耗 无力 脏器功能衰退 水肿 (低蛋白血症),常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 ,.,营养摄入 营养消耗 营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良导致疾病的不良预后,医疗费用增高,.,营养评价：营养不良的判断,1、病史收集 2、人体测量 3、体格检查 4、实验室检查,营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者

3、制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等,步骤,.,人体测量学,体重 体重指数 (BMI) 中臂围 三头肌皮褶厚度 ,中臂肌围,.,体重指数 body mass index，BMI,.,臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC ) AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm ),三头肌皮褶厚度 (triceps skinfold, TSF),.,实验室检查,反映蛋白质代谢 肌酐身高指数 尿 3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡,反映细胞免疫功能 总淋巴细胞计数 迟发性皮肤超敏试验 T 细胞亚群 NK 细胞活力,.,血

4、浆蛋白：反应内脏蛋白水平,白蛋白 （ALB） 转铁蛋白（TRF） 前白蛋白（PA） 视黄醇结合蛋白（RBP） 蛋白 半衰期 (d) 正常范围 ALB 20 35 g/L TRF 8 2.5 2.0 g/L PA 1.9 200 mg/L RBP 0.5 40-70 mg/L,.,营养不良的诊断,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,.,营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良,营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查 主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的

5、权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合 营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良 微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查,.,营养风险(Nutritional Risk),定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良

6、，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念,.,营养风险筛查,营养风险筛查(Nutritional risk screening, NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险 -NRS 2002,.,营养风险筛查选择NRS2002的理由,1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具 2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。 （敏感性62% 、特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果预测力79%

7、） 3、NRS2002可用于筛查营养风险 4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具,.,NRS 2002-营养风险筛查,2004引入营养风险理念 基于 128 RCT 结局有改善 结局没有改善,Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with authors permission),.,NRS 2002评分,.,我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率,采用NRS2002进行营养风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI28 kg/m

8、2为肥胖 对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白30g/L评为3分 BMI幽门后空肠 如有误吸风险 胃肠减压+空肠喂养,EN研究进展,.,内容,EN vs. PN EN的时机-EEN 何时联用PN-早期vs.晚期PN 目标量需要尽快达到吗？ n-3 FA的进展,.,为什么要尽可能用肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素移位,.,EN vs. PN-降低并发症的发生率,相对于PN 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -

9、57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001),.,30,EN vs. PN - 缩短住院时间,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004),并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎,.,31,EN vs. PN-减少20%的医疗费用,EN的医疗费用仅 是PN的1/7,EN减少医疗 总费用的20%,降低医疗费用，EN是首选,.,32,1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；

10、 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖,EN 的优越性,.,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养 欧洲 8 ： 1 美国 10 ： 1 中国 1 ： 12,用EN须尽早-早期肠内营养（EEN）,.,一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care u

11、nit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,.,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly redu

12、ces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,.,EEN可降低ICU患者肺炎的发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill

13、 patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,.,EEN对外科术后患者的影响,一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响,Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review a

14、nd meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,.,EEN降低外科患者的死亡率,Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.,.,EEN对烧伤患者的影响,Mosier MJ, et al. Earl

15、y enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.,一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。,.,EEN影响烧伤患者的ICU住院时间,Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated out

16、comes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.,.,EEN对颅脑外伤患者的影响,Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of print,GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，

17、试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例给予静脉补液治疗,.,EEN 提高sTBI患者的生存率和GCS 恢复，改善预后，尤其对GCS 评分6-8的患者效果显著,HR,95%CI：8.5824.91,Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of pr

18、int,P0.05,.,早期空肠喂养改善SAP的临床结局,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响,.,早期开始DJF直接影响患者的死

19、亡率,17天,7天,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,（天）,P0.05,.,及早达到目标量可缩短住院时间,A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标

20、量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P0.05,.,结肠癌术后患者早期ONS,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postop

21、erative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,两组均术前12h禁食，早期EN组术后第1天起即给予500ml口服EN制剂，传统治疗组排气后才恢复进食 POD：术后天数,.,结肠癌术后患者早期ONS,早期ONS组 （n=15）,传统治疗组（n=14）,7%,7%,86%,7%,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative

22、oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,46%,47%,早期ONS组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似,P0.05,.,结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复 缩短住院时间,早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P0.05）,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(