血液透析通路

1、.,血液透析通路概述,.,血液透析通路,临时性血管通路 永久性血管通路 半永久血管通路,.,临时性血管通路,指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾功衰，慢性肾衰竭还没有建立半永久性血管通路、腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流等。 常选择部位：颈内静脉、股静脉；,.,临时性血管通路,适应症 慢性肾衰新病人透析 长期透析病人瘘管不好 原留置导管感染、腹透感染 急性肾衰 多脏器衰竭、脓毒（败）血症 中毒抢救 血浆交换疗法,.,并发症,感染：最常见，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢

2、出，应予以局部消毒、更换敷料，或使用抗生素，一般炎症可消退，临床上常见的是患者血透开始1小时左右，出现寒战、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖导致全身感染的可能，临时导管一般予以拔出，并将留置导管前段剪下作细菌培养，合理应用抗生素的，长期导管感染可抗菌治疗10-14天； 出血：一旦发现予以局部压迫止血，若与抗凝剂有关，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血； 血栓形成：常系使用时间长、血液高凝状态、肝素用量不足或管路受压所致，可使用尿激酶溶栓； 导管脱落：保留时间长，缝线断裂,.,永久性血管通路,动-静脉内瘘（AVF）即使用手术将动脉和静脉永久性的连接后

3、，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺，AVF成熟一般需要4-8周，如需提前使用，至少应在2-3周后 包括自体血管内瘘及人工血管内瘘,.,常见自体血管内瘘术式,腕部：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉，尺动脉-贵要静脉，和尺动脉-头静脉； 肘部：肱动脉-贵要静脉，肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中静脉； 其他部位内瘘：如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用；,.,吻合方式,端侧吻合：上述多种术式均可采用 端端吻合：仅仅适用于远端肢体内瘘； 侧侧吻合：适用于动脉和静脉相距比较近者,.,并发症,血栓 早期血栓多系手术因素所致，应尽早手术取出，晚期血栓可因血管狭窄、低血压及高凝状态所致，溶栓效果

4、不佳，应尽早手术或预防性抗凝治疗 血流量不足 多由于反复穿刺造成血管狭窄所致 感染 终末期肾衰病人易发感染，移植血管的早期感染应静脉应用大剂量抗生素，治疗无效者应将血管切除； 动脉瘤和假性动脉瘤 动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张形成的充血囊肿；假性动脉瘤是动脉血管壁日久膨出而形成，其与真性动脉瘤的区别在于其不具备外膜、中层弹力纤维、内膜三层结构；一旦发生，穿刺时尽量避开，以免引起大出血； 静脉窃血综合征 全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，系由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供建少，肢体缺血、缺氧，表现为活动后手部疼痛、麻木、末梢冰冷，可并发溃疡、远端组织萎缩、坏死等； 内瘘功能丧失,.,半永久血管通

5、路,主要指半永久插管，若患者能进行永久性血液透析通路则不提倡使用，颈内静脉是最常选择的血管；,.,半永久血管通路,适应症 内瘘未成熟而急需要血透者 肾移植前过渡期的患者 对于一部分生命期有限的尿毒症患者 患有严的动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管血流量的患者 心功能衰竭而不能耐受内瘘的患者,.,并发症,管腔内栓塞：常导致血液量不充分，进而引起透析不充分。可进行溶栓，药物可选择尿激酶； 中心静脉置管处的栓塞狭窄； 感染 临床表现为发热、插管处皮肤红痒，血液透析刚接通血管通路后出现寒战、发热；,.,血液净化基础,血液净化的定义 血液净化的治疗方式 透析通路 透析并发症及处理,.,透析并发症,透

6、析中低血压 失衡综合症 空气栓塞,.,透析中低血压,是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。 处理： (1) 采取头低位。 (2) 停止超滤。 (3) 补充0.9%氯化钠溶液100ml或50%的葡萄糖60ml。 (4) 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗，减慢血流速度等。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透。,.,失衡综合症,表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及

7、躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。,.,失衡综合症,处理： (1) 轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 (2) 重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外等。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 小时内好转。 预防：透析开始不要太晚，充分合理诱导，首次透析患者采用低效透析方法：包括减慢血流速度、缩短每次透析时间 (每次透析时间控制在 23 小时内)、应用面积小的透析器等,.,