社区常见慢性病管理课件

1、社区常见慢性病管理,1,学习交流PPT,传统的卫生保健 （阶段式的卫生保健）,预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务,2,学习交流PPT,传统的卫生保健 （阶段式的卫生保健）,医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费,3,学习交流PPT,目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理,4,学习交流PPT,定义,以疾病发展的自然过程为

2、基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),5,学习交流PPT,特点,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,6,学习交流PPT,控制局部经费, 不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加. 例如: 克林顿总

3、统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率.,7,学习交流PPT,什麽是疾病管理,疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。,8,学习交流PPT,疾病管理发展背景,早在60年代 Dr.Kerr White 在 New

4、 England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。 1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院 这种预测直到今天还一样,9,学习交流PPT,疾病管理发展背景,80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者 举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的

5、大量消耗. 病例管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打999, 很满意自己的健康状况.,10,学习交流PPT,疾病管理发展背景,二是利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理,11,学习交流PPT,66病种住院病人平均医疗费用变化趋势,12,学习交流PPT,疾病管理发展背景,90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。,13,学习交流PPT,目的（goal),通过各医疗机

6、构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费用，提高卫生保健的质量。,14,学习交流PPT,发展疾病管理的要素,建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设,15,学习交流PPT,建立各部门的协作,16,学习交流PPT,Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站 Primary Health Station,社区健康教育 Community Health Education,社区护理与康复 Community nursin

7、g care 第三步是有关慢性肾衰的指南, 主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响; 第四步是针对终末期肾病的指南, 包括肾透析和肾移植的适应指标, 并发症的预防和管理.,84,学习交流PPT,实践指南,发展帮助临床实践的工具 技术操作规范 基层医生用的指南精简本,建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）； 规范化的程序图； 患者、家属和医务人员共同参与。,85,学习交流PPT,提高病人的自我管理能力,86,学习交流PPT,病人教育_ 垂直型,87,学习交流PPT,病人教育_水平性 型,88,学习交流PP

8、T,被动式的管理,89,学习交流PPT,教授病人自我管理技能,90,学习交流PPT,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力,91,学习交流PPT,提高病人的自我管理能力,病人对自己血压监测的能力 病人对自己血压评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能 寻求健康知识的能力 就医的能力 病人的自信心,92,学习交流PPT,慢性疾病不坚持治疗率,发达国家 50% 发展中国家 更低,93,学习交流PPT,依从性差的四个因素,卫生保健利益

9、相关者的参与和承诺 卫生保健队伍、系统 疾病的治疗 疾病的特点 与病人有关的因素,94,学习交流PPT,治疗的依从性 (compliance),不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素 的自我管理 如： 经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为， 体育锻炼、合理膳食等 医患关系,95,学习交流PPT,病人工具图,药图,96,学习交流PPT,_ 日期 收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg) 心率 _ 140 140 =90mmHg,高血压治疗率 两周内服药的高血压患者 = 社区高血压患者总数 高血压患者总数: 可用高血压患病率社区 15岁以上人口数估计,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的治疗控制率= 服药的高血压患者总数,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的控制率= 高血压患者总数,105,学习交流PPT,行为结果,吸烟行为 膳食 运