华法林用药指南

1、-华法林治疗指南作用机制(a)华法林通过抑制维生素k环氧化物还原酶，阻止维生素k还原形态KH2的形成。Kh2通过对维生素k的依赖凝固因子、氨基末端谷氨酸残留的-羧基化作用进行生物活动，在磷脂表面结合凝血因子，加速凝固过程。此外，香豆素还抑制了抗凝蛋白制剂c和s的羧化效果。作用机制(2)香豆素抗凝剂可由低剂量维生素K1拮抗。肝脏中维生素K1的积累使维生素k环氧化物还原酶迂回作用。应用维生素K1的大剂量治疗(通常为5毫克)，可以启动维生素k循环氧化物还原酶旁路，在一周内引起华法林抵抗。影响疗效的因素药物的相互作用(一)小丹胺等药物通过减少华法林的胃肠吸收，妨碍新陈代谢的清除，影响药效学。催眠药、利

2、福平、核黄素可以提高肝内酶活性，加速华法林代谢。雌激素和口服避孕药可以增加血液中凝血因子的含量。补泰松、苯并唑、甲硝唑和甲氧西林异构体的代谢去除(S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝血效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢是另一方面，西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的代谢清除，适当延长PT。胺碘酮对S-和R-华法林异构体的代谢去除有抑制作用。影响疗效的因素药物的相互作用(一)还有抑制维生素k依赖凝血因子合成的药物，迅速去除，干扰其他凝血途径，提高华法林的抗凝血效果。第二代、第三代头孢菌素、甲状腺素、每日1.5g水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉

3、素抑制血小板功能增加与华法林相关的出血。在这些药物中，阿司匹林最重要的原因是其广泛应用于临床，并在很长时间内发挥作用。红霉素及部分蛋白质促进合成类固醇强化华法林抗凝作用的机制不明确。磺胺和广谱抗生素在食物中不能摄取足够的维生素k时，会起到华法林的抗凝作用，其机制可能与肠道正常集落清除有关。影响药效的因素减肥接受华法林长期治疗的患者对饮食中维生素k的变化很敏感。维生素k主要来自植物的叶绿醌，叶绿醌广泛分布在植物中，通过华法林的不敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝血作用。富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、豆油、鳕鱼、海藻类、绿叶蔬菜。100克干粮食品中维生素k的含量为菠菜4.4毫克，白菜3.2毫

4、克，花椰菜3.0毫克，豌豆2.8毫克，胡萝卜0.8毫克，西红柿0.6毫克，土豆0.16毫克，猪肝0.8毫克，鸡蛋0.8毫克。影响药效的因素疾病状态包括心因性肝损伤在内的肝功能异常凝血因子合成减少，华法林效果增强。发烧、甲状腺功能亢进等代谢状态华法林效果有所改善。腹泻，呕吐会影响药物吸收。抗血栓作用华法林的抗血栓作用主要是由血浆凝血酶原减少引起的。抗栓剂活性凝血酶原和凝血因子的减少比因子、的减少更重要。凝血酶原体内半衰期为60-72小时，维生素k是抗凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林的抗血栓作用发生在治疗后6天，抗凝血作用发生在治疗后2天。抗血栓作用监测大多数专家建议用凝血酶原浓度降低

5、和凝血酶原抗原水平、PT值监测抗血栓效果，以反映华法林的抗血栓效果。凝血酶原抗原水平比PT值更准确地反映抗血栓活性。华法林的初始容量5毫克与10毫克凝血酶原减少率相似，因此华法林的保持容量(每天5毫克)比负荷量更合理。二、口腔抗凝治疗策略抗凝强度监测1、PT是抗凝治疗最常见的监测指标，反映了3种维生素k依赖性凝血因子(，)的减少，但不够准确。2、INR标准模型在1982年采用，计算如下INR=(PT/平均正常PT)ISI(ISI是国际敏感指数，表示凝固激酶反应性)容量和监控(2)华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续2天处于目标范围内，然后在1 2周内每周监测2 3次，稳定后的监测

6、次数每4周逐渐减少一次。调整剂量的时候要重新监测。华法林容量-反应可能会因食物、药物、酒精、顺应性差异等而大幅度波动。华法林治疗的安全性和效果取决于是否将INR保持在目标范围内。如果INR超过目标上限，出血风险将急剧增加，如果INR低于2.0，栓塞风险将增加。病人教育：抗凝治疗的风险；注意避免外伤。有规律的食物；不要同时使用其他抗血栓剂。定期INR掌握测试药物剂量。按时服药(忘记服药后当天补充或第二天继续正常用药)；高血压患者在抗凝治疗中要严格控制血压。INR与出血风险密切相关。在INR4中，出血的危险增加，5点，危险急剧增加。可以通过三种方法减少INR:停用华法林治疗使用维生素K1注射新鲜血

7、浆和凝血酶原浓缩物目前还没有随机实验比较这种措施和临床的终点，主要根据临床选择治疗方法。高INR治疗策略(2)禁用华法林INR可能会在几天后降低到正常状态。静脉、皮下或口服维生素K1，INR在24小时内下降到正常。高容量维生素K1(如10毫克)会过量降低INR，在一周内引起华法林抵抗。静脉注射维生素K1效果快，但会引起过敏反应，没有证据表明减少剂量可以避免这种罕见而严重的并发症。维生素K1皮下注射效果不可预测，启动延迟。与此相比，口服具有方便、安全、功效明显的优点。口服维生素K1可以有效减少华法林引起的高INR，INR在4-10之间用口服1.0-2.5毫克维生素K1就足够了，INR10需要口服

8、5毫克维生素K1。2001美国胸部医生协会(ACCP)关于减少Gaoinr的建议(a)在INR 5中，临床上出血不明显，不需要快速逆转INR，滴一次或服用华法林，从少量开始应用，直到INR达到目标范围。 INR停用华法令l-2次，在5-9之间没有出血和高危出血倾向，INR降到目标范围后少量使用；如果患者出血的危险很高，可以一次性口服维生素k1(1-2.5毫克)。急诊手术和拔牙时迅速降低INR，口服维生素K1(2-5毫克)，INR在24小时内减少。2001美国胸部医生协会关于减少高银的建议(2) INR 9但没有临床明显出血，口服维生素K1(3-5毫克)，INR在24-48小时内减少，必要时可重

9、复使用；严重出血或华法林过量(INR20)时，根据情况，慢慢静脉注射维生素K1(10毫克)，新鲜血浆和凝血酶原浓缩液。维生素k1可以每12小时重复一次。如果发生威胁生命的出血或严重的华法林过量，用凝血酶原浓缩液代替治疗，慢慢静脉注射维生素K1(10毫克)，必要时再利用。出血问题的主要并发症危险程度与抗凝强度有关。其他影响因素是潜在的临床疾病。阿司匹林、非类固醇消炎药、血小板损伤药物、侵蚀胃黏膜的药物或维生素k依赖凝血因子合成的其他药物也一起口服。严重出血与老年人(65岁)、中风史、胃肠出血史、肾功能衰竭、贫血等危险因素有关。75岁以上的剂量应减少1mg/d。Inr 3.0中发生的出血往往与创伤

10、及胃肠损伤有关。需要应用华法林，出血的患者是长期抗凝剂非常棘手的问题。如果更换皮瓣的患者INR在目标范围内出血，INR可以保持在2.0-2.5。心房颤动患者可以将抗凝剂强度降低到1.5-2.0，或者用阿司匹林代替华法林。手术患者的抗凝治疗大部分患者在术前4-5天停用华法林，手术时INR降低到正常(1.2)，术前2-3天不做抗凝血保护(华法林空白期)。口服维生素K1(2.5毫克)，华弗林空白期可缩短为2天。肝素或分子量肝素可在术前、术后华法林空白期治疗。(换瓣的人低分子肝素的疗效不准确，美国FDA不建议换瓣的人使用低分子肝素love enix预防血栓形成)根据血栓的危险程度，可以选择以下治疗方法

11、在不停用抗凝治疗的情况下，用氨苯砜或氨基己烷刷牙的口腔手术。5、心脏瓣膜置换术欧洲心脏学会制定的指南建议，抗凝剂强度应与栓塞的危险程度成正比。栓塞的危险程度与心脏瓣膜类型的移植有关。第一代瓣膜建议INR应保持3.0-4.5。第二代二尖瓣瓣INR应在3.0-3.5。第二代主动脉瓣机械瓣INR应为2.5-3.0。美国心脏内科医生协会2001准则，ACC和AHA大部分在2.5-3.5改变皮瓣的患者：生物瓣膜和二叶主动脉瓣低风险患者INR可能在2.0-3.0。6、心房颤动(a)预防非瓣膜性心房颤动缺血性脑卒中的5项抗凝治疗研究表明，抗凝治疗使中风的危险降低了69%，其中华法林将中风的危险降低了80%。

12、大出血和颅内出血的华法林组和对照组差异不大，小出血华法林组的发生率高3%。75毫克/d阿司匹林并不能大大减少血栓形成，325毫克/d阿司匹林能使年轻患者中风的年风险降低44%。6、心房颤动(2)华法林和阿司匹林有效预防瓣膜性心房颤动的体循环栓塞。华法林比阿司匹林有效，但出血的危险较高。随机研究表明，高风险心房颤动患者(每年6%的中风)中风绝对危险地减少，而对低风险患者来说，绝对危险的最小化是有限的。Inr在2-3点给高危患者带来了最大利益(15例心房颤动脑卒中预防检查)。高危心房颤动患者具有中风或血栓前状态的特征。65岁；高血压；高血压。糖尿病；冠状动脉疾病；超声显示中重度左室功能不全。ACCP推荐的口腔抗凝剂适应证及其INR范围7、其他口腔抗凝治疗征象1、瓣膜疾病引起的心房颤动2、二尖瓣狭窄窦性心率3，1次以上的体循环栓塞半个世纪以来，华法林的第一个替代品 ximelagatran(西米拉坦)口腔直接