特殊人群的合理用药(二)

1、特殊人群的合理用药,张凯华,第1章 特殊人群的药物治疗,第一节 妊娠期用药 第二节 哺乳期用药 第三节 小儿用药 第四节 老年人用药,第三节 小儿临床用药,小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期6个阶段。 小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大 小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。,小儿年龄分期标准,现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段： 1、新生儿期 从脐带结扎生后28天。 2、婴儿期 生后28天满一周岁，又称乳儿期。 3、幼儿期 1周岁满3周岁。 4、学龄前期 3周岁入小学前（6-7）岁。

2、5、学龄期 从6-7岁至12-14岁。 6、少年期 女孩从11-12岁至17-18岁， 男孩从13-14岁至18-20岁。,一、小儿生理特点及其对用药的影响,1、小儿机体组成特点 （1）体液比例相对较高 新生儿约70%（成人为60%），水溶性药物分布容积、血药浓度、排除较慢。 （2）脂肪含量较少 新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积，血中游离药浓度而易中毒。,一、小儿生理特点及其对用药的影响,1、小儿机体组成特点 （3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多, 易引起吸收中毒。 （4）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪

3、酸）竞争血浆蛋白血中游离药浓度；与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素黄疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。,一、小儿生理特点及其对用药的影响,2、小儿水盐代谢 （1）小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特别敏感。 （2）小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。,一、小儿生理特点及其对用药的影响,3、小儿内分泌与营养利用 小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用， 许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。 小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。,一、小儿生理特点及其对用药

4、的影响,4、小儿神经系统 新生儿CNS发育不健全、BBB（血脑屏障）通透性高，许多药物易透过BBB影响CNS功能。如 吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育； 皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压力甚至脑水肿。,一、小儿生理特点及其对用药的影响,5、小儿胃肠道 新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解。 新生儿胆汁分泌少脂溶性药物吸收较差 新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳,一、小儿生理特点及其对用药的影响,6、小儿肝脏 新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足（约6个月达成人水平），

5、对药物清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、SN（磺胺）引起黄疸核黄疸。 产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸。,一、小儿生理特点及其对用药的影响,7、小儿肾脏 肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差； 尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。 小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。,二、小儿应慎用的治疗药物*,1、抗菌药物 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。 2、抗癫痫药 苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。 3、糖皮质激素 长期应用皮质激素最

6、严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。 4、铁剂 小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。 5、中枢神经系统药 中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。,三、小儿用药剂量计算法,以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。 1、按小儿体重计算 小儿剂量(每日或每次)=药量/(kg 次)(或日)体重(kg) 2、按小儿体重和成人剂量计算* 小儿剂量=成人剂量小儿体重(kg)/成人体重(60kg) 3、按小儿体表面积和成人剂量计算 小儿剂量=成人剂量小儿体表面积（m2）/1.7,三、小儿用药剂量计算

7、法,4、按小儿年龄和成人剂量计算* 儿童年龄(岁) 儿童剂量=成人剂量 20 婴儿月龄(月) 婴儿剂量=成人剂量 150,四、小儿用药注意事项*,1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。 2、严格掌握剂量，注意给药间隔： 所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。 3、根据小儿特点，选则恰当途径： 能喝奶时，应尽量采用口服给药； 早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注； 婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急 婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。,案例分析-2,小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什

8、么? Rp 氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig. 0.1g tid po 小儿速效感冒片 2g 12 Sig. 2g tid 温水冲服 小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig. 10ml tid po,分析与小结,上述处方不合理。 氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。 因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。,第三节 老年人临床用药,老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药物的处置和反应性发生改变。 因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。,肾小球滤过率,心脏指数,生活能力,肾血流量,最大呼吸能力,

9、功 能 （%）,年 龄（岁）,一、老年人的药动学变化,（一）药物吸收 老年人胃肠功能减弱，吸收能力 ，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。 老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，肠蠕动减慢等。 老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率 。,一、老年人的药动学变化,（二）药物分布 老年人体液比例亲水性药物分布容积、游离血药浓度； 脂肪组织增加脂溶性药物分布容积； 血浆蛋白结合率游离血药浓度，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。,一、老年人的药动学变化,（三）药物生物转化 老年人肝血

10、流量、肝药酶活性首过消除明显的药物F、经肝药酶灭活的药物t1/2、血浓(如氨茶碱) 值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。 （四）药物排泄 老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。,小结,老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物不良反应发生率增高，因此老年人用药应慎重。,二、老年人应慎用的治疗药物,1、镇静催眠药 易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。 2、解热镇痛抗炎药 老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起

11、虚脱；大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。,二、老年人应慎用的治疗药物,3、抗胆碱药 阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。 4、抗动脉硬化药 胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。,二、老年人应慎用的治疗药物,5、抗高血压药 噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类； 长期应用阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘 利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。,二、老年人应慎

12、用的治疗药物,6、抗心绞痛药 硝酸酯、硝苯地平引起体位低BP（血压）、心率; 阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心脏传导系统。 7、抗心律失常药 老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少1/2，必要时监测血药浓度； 应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.,二、老年人应慎用的治疗药物,8、抗心力衰竭药 老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的1/21/4；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。 9、抗血小板药 老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者,二、老年人应慎用的治疗药物,10、抗凝血药 老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子

13、的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。 11、抗甲状腺药 放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或阻断剂减轻症状。 12、降血糖药 由于肝肾功能减退，易发生低血糖。,二、老年人应慎用的治疗药物,13、激素类 雌激素治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内膜癌的危险; 他莫昔芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选; 尽量不用皮质激素, 更不能久用, 以免引起各种不良反应。 14、抗菌药 久用广谱抗生素易引起二重感染； 链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。,二、老年人用药注意事项*,1、根据老年人器官功能情况

14、，合理选药； 2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量； 3、药物治疗要适可而止； 4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关; 5、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，输注生理盐水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。,案例分析-3,某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？ Rp 庆大霉素注射液 8万u 5 头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. qd,分析与小结,不合理。 庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价 。 头孢菌