中枢性低钠血症发

1、中枢性低钠血症 发生机制与治疗 梅河口市新华医院,中枢性低钠血症发病机制,低钠血症是重度颅脑损伤患者较难处理的重要并发症之一，处理不当可引起严重的电解质紊乱，甚至直接影响预后。颅脑损伤并发中枢性低钠血症其临床表现通常被颅脑损伤掩盖，容易漏诊，是临床上导致颅脑损伤患者病残和(或)死亡的因素之一 。,定义,中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），抗利尿激素分泌异常综合症（Syndrome of inappropriate secreti

2、on of antidiuretic hormone, SIADH）和中枢性尿崩症( centraldiabetes insipidus, CDI三种类型。中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。,发生率,蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%； 垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%； 脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%； 重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%； 由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人， 黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%； 霍旭等分

3、析了100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为8%。 一般认为CSWS的发生率高于SIADH。,发病机制,（一） CSWS,CSW S这个名词由Peters和他的同事于1950年首先提出。但在八十年代前人们多将CSWS等同于SIADH，20世纪80年后期，越来越多的学者认为CSWS发生原因主要是下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽( BNP)和心钠肽( ANP)增多。BNP和ANP均为强利钠因子，通过竞争性地抑制肾小管上的ADH受体，从而抑制肾小管对钠和水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，造成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水 。,（二）SIADH,SIADH是1957年Se

4、hwaitz等首次报道2例肺癌患者表现有低血钠伴肾性失钠，推测其原因可能为抗利尿激素(ADH)分泌增多所致，遂将其称为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，后多见于颅脑外伤。目前认为颅脑损伤后血中抗利尿激素相对体液渗透压分泌呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征 。在正常生理条件下垂体前后叶之间在下丘脑调控下保持动态平衡。垂体前叶分泌的促甲状腺素(ACTH)和后叶释放的抗利尿激素(ADH)各自通过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影响而维持机体内环境的稳定。ADH/ACTH平衡失调，ADH释放过多而ACTH分泌相对不足，出现水潴留，可出现ADH

5、不适当分泌导致SIADH 。,（三）CDI,颅脑外伤后形成水肿压迫垂体或者垂体直接损伤造成抗利尿激素严重缺乏或者部分缺乏，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。渴感机制完整的患者可以通过饮水代偿维持，使血浆渗透压维持在正常范围。最后大量饮水可造成高容量稀释性低钠血症。限水,静脉补充水分不足，渴感受器破坏，昏迷患者不能饮水将导致低血容量性高钠血症。,体液基本概念与相关激素,细胞外液：20% (extracellular fluid),血浆(plasma),5%,组织间液 (interstitial fluid),15%,40%,40%,其它,细胞

6、内液 (intracellular fluid),水平衡,摄入 （ml） 排出 （ml）,饮水 1000-1300 尿量 1000-1500,食物水 700-900 皮肤蒸发 500,代谢水 300 呼吸蒸发 350,粪便水 150,合计 2000-2500 2000-2500,体液容量及渗透压的调节,体液容量及渗透压的调节,血浆渗透压的计算公式,血浆渗透压（mmol/L）= 2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18 血浆渗透压的正常值约为：280-310mmol/L,低血钠病人补钠量的计算公式,补钠量（mmol/L）= 4 （血清钠正常值-血清钠测得值）体重 0.6 (女性0

7、.5) 1克钠盐 = 17mmol/L 钠,低容量性,高容量性,等容量性,低钠血症,血清Na+浓度130mmol/L,低钠血症根据血钠的浓度和体液容量分为：,原因和机制,对机体的影响,临床表现,虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（4 000ml，尿比重多为1.0251.300。,（二）SIADH,SIADH多发生于丘脑下部的直接损伤或蛛网膜下腔出血或颅内血肿致中线结构移位可使下丘脑继发性损伤。表现为等容量低钠血症。临床表现取决于低钠血症的严重程度和速

8、度。血清钠一般4000ml或每小时200ml，排低比重尿，尿比重常低于1.005，尿渗透压50200mmol/L,血浆渗透压在295mmol/L以上，清醒者有烦渴、多饮，昏迷者昏迷程度加深，GCS评分减少等症状。,根据抗利尿激素缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症，完全性尿崩症症状典型，而部分性尿崩症症状较轻。24小时尿量为2.55L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血渗透压达290600mmol/L；亦有学者根据垂体柄破坏程度认为当垂体柄破坏85%时出现部分性尿崩症，95%时可出现完全性尿崩症。,根据损伤部位的不同，可分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症。损伤视上核、正中

9、隆起以上的神经束发生永久性尿崩症；损伤正中隆起以下或垂体后叶，只发生暂时性尿崩症。颅脑损伤程度重、伤后3天内起病者为急性起病型，可能由下丘脑垂体系统原发性严重损伤所致；而脑损伤程度轻、损伤3天后起病者为迟发性起病型，可能由供血系统损害引起继发性选择性下丘脑垂体功能障碍或下丘脑垂体系统原发性损伤较轻所致。,诊断与鉴别诊断,CSWS诊断要点,低钠血症，在盐摄入或补给正常情况下出现血钠80 mmol/（L.24 h） 肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常。,SIADH诊断要点,血钠1 尿钠20 mmol/L 无心功能、肝功能、肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能异常 临床上无皮肤水肿或腹水、血压下降、脱水等血

10、容量减少征象,CDI诊断要点,尿量多，一般410L/d； 低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.0051.003以下 禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加 ADH或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果 如影像学上垂体柄增粗或垂体后叶高信号消失是CDI的典型表现 排除糖尿病、肾性多尿、精神性多尿等。既往无多饮、多尿、外伤后起病,CSWS与SIADH鉴别诊断,CDI与CSWS、SIADH鉴别,SIADH是ADH异常分泌,引起稀释性低钠,即水中毒所致。 CSWS则是心房利尿纳多肽增多,钠排出过多所致。 中枢性尿崩症引起低钠血症多见于清醒的病人，烦渴中枢反应正常，而

11、昏迷病人则发生高钠血症情况比较多。,与其它低钠血症鉴别,三者均应注意与营养性低钠血症的鉴别诊断。脑外伤患者术后禁食水、高热多造成高渗性脱水或因钠摄入少、丢失多而造成营养性低血钠。与中枢性低钠血症不同，营养性低钠血症不伴有明显的低血浆渗透压，尿钠排泄减少，尿渗透压不高。故在脑外伤患者的治疗中一旦发现低血钠,应同时测定尿钠、血和尿的渗透压以及肾功，以判断低血钠的性质是营养性还是中枢性。,中枢性低钠血症治疗,（一）CSWS,初期每日多次复查血钠和尿钠以调整补钠量，除每日生理需要量4.5 g外，按血钠水平根据补钠公式计算补钠量。 24 h内分23次补入。CSW S的患者严重缺钠特别是当尿钠145mmo

12、l/L时静脉滴注生理盐水往往难以纠正低钠血症，可持续补充与尿钠浓度相同的氯化钠液体 。 能口服给予高盐饮食补充分钠盐，尽量使血钠渐渐回升、恢复正常。,因钠的继续丢失量大，在补钠治疗的同时血钠仍有可能继续下降，必要时可每日可多次补充2%3%氯化钠200300ml，既补充钠盐，又可扩容，还可脱水减轻脑水肿。 若24 h尿量4 000 ml，在补盐的同时给予适量的抗利尿激素，适当加大脱水剂量以防治低钠性脑水肿，同时使用盐皮质激素可促进肾小管对钠重吸收。可使用醋酸氟氢松，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV。 尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法

13、是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100150ml生理盐水 静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时。,（二） SIADH,积极治疗原发病灶，同时限制水入量，提高细胞外渗透压，控制脑水肿，防治感染及对症处理。每天限制水摄入量在1000ml以下，使水摄入量等于或低于显性和不显性失水量的总和，达到水的负平衡，对单纯限水而不能控制病情的患者，同时给予速尿(2040mg/d)以促进利尿，可减少细胞外液量，同时可减轻因低渗而引起的细胞水肿 。,应注意SIADH表现为低血钠伴高尿钠，提示机体并不真正缺钠，补钠不但不能矫正低血钠反而兴奋ADH的释放，加重病情，但在治疗过程中逐日检测尿中钠若已减少至正常

14、以下时，则提示机体己处于钠的负平衡，可适量补钠盐；对于血钠小于120mmol/L的重症患者，应静脉缓慢注3%的氯化钠100一300 ml/d以提高细胞外液的渗透压，促进细胞内液移到细胞外而减轻脑水肿。,同时调整ACTH/ADH平衡。予以ACTH 50100 U肌注，1次/天,连用710天，以达到反馈抑制内源性ADH的分泌。 治疗过程中应每日均应严密监测血钠、尿钠及24h尿量，待血钠、尿钠水平恢复正常后，继续维持治疗3天。,（三）CDI,结合病情实际,药物选择宜由简而繁,采取双氢克尿噻、垂体后叶素、长效尿崩停或醋酸去氨加压素三阶梯治疗方案。 原发病的处理:本病由外伤引起,只有积极治疗各种外伤,除

15、去病因才能最终控制尿崩,纠正水、电解质紊乱,是治疗TCDI的关键。要遵循急救和手术原则,积极手术,清除血肿。,控制尿崩:给垂体后叶素612U皮下注射,3次/d。待尿量120ml/h,稳定后给口服双氢克尿噻2550mg,3次/d。另外也可给弥凝口服0.1mg或卡马西平0.1g,3次/d 。 纠正水、电解质紊乱，防止并发症，监测尿量，记每小时尿量; 动态监测电解质，如出现钠、钾、氯的异常，及时纠正;给甲氰咪呱、雷尼替丁保护胃粘膜，防止Cushing溃疡，加强抗感染防止肺部炎症及多器官功能衰竭。,治疗中注意事项,对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高

16、渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量。,由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高250ml/hr或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药。,重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致分泌细胞内的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型颅脑损伤后CSWS持续的时间取决于那些受损的分泌ANP、BNP和EDLS神经元的修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正