凝血机制与抗凝治疗

1、凝血机制与抗凝治疗,止血过程,止血血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶,血小板 激活,凝血酶原,ADP 二磷酸腺苷,TXA2 血栓素A2,凝血 瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集,内皮损伤,动脉血栓和静脉血栓的差别,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主。,血栓形成与和抗血栓形成之间需要平衡,正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内低水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血

2、栓,凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能,抗凝蛋白 纤溶蛋白 内皮细胞抗血栓功能,正 常 止 血 状 态,血管内皮的抗血栓作用,屏障作用 防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血系统和血小板的活化 抗血小板聚集作用 合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集 灭活凝血因子作用 可灭活Fa、Fa等多种活化的凝血因子 降解纤维蛋白作用 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）激活纤溶酶，降解已形成的纤维蛋白，保证血管的通畅,各种凝血因子的生理作用及病理表现,1、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总称。 2、大多数凝血因子是蛋白酶，同时也是酶的作用底物。 3、激活某一个凝血

3、因子后，凝血因子便按顺序依次激活（蛋白酶水解），形成“瀑布”效应反应链。,三大生理性抗凝系统,抗凝血酶(AT) 主要抑制Fa、a、a、XIa，对Fa和Fa的抑制作用较弱。在肝素存在下AT的抗凝活性明显增强。 蛋白C系统 主要由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和凝血酶调节蛋白(TM)组成。 凝血酶与内皮细胞上的TM结合后激活PC，APC灭活两个凝血辅因子：Fa和Fa(为F和F活化的限速因子)，从而抑制F和F的活化。PS为APC的辅因子。 组织因子途径抑制物(TFPI) 与Fa形成1:1复合物，使其灭活。,抗凝药物的发展简史,1930s,1940s,1980s,1990s,2000s,普通肝素: 多

4、个作用靶点，注射,VKAs: 多个作用靶点，口服,LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射,直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射（达比加群酯）,间接Xa因子抑制剂:双靶点，注射（黄达肝葵钠）,直接Xa因子抑制剂 单个靶点，口服（利伐沙班）,现在,传统与新的凝血药物及其作用靶点,内源性凝血途径,外源性凝血途径,VIIa,组织因子,Xa,IXa,IIa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIa,抗凝血酶,肝素类,华法林*,抗凝血酶,磺肝癸钠,利伐沙班 阿哌沙班,达比加群 阿加曲班 水蛭素,内源性凝血途径： 血液在试管内的自然凝固、血管支架、人工心脏瓣膜、动脉粥样斑块、体外循环，以及内置导管引起的血栓形

5、成。 外源性凝血途径： 感染、内毒素血症、缺血缺氧等血管内膜损伤，以及生理性止血过程。,华法林抗凝机制,华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化，达到抗凝目的,香豆素类-华法林,【药理学】 凝血因子、在肝中首先合成为前体，无抗凝活性这些凝血因子的氨基末端谷氨酸残基需在维生素参与下羧基化，才具有抗凝生物活性。华法林可竞争性拮抗维生素K，从而发挥抗凝作用。 【适应症】 防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术、风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。 心肌梗死的治疗辅助用药。 【用法用量】 口服，第

6、1日5-20mg，次日起用维持量，一日2.5-7.5mg。 【不良反应】 主要不良反应时出血，最常见为鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。 偶有恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少、粒细胞增高、肾病、过敏反应等。 出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶、胆红素升高。,华法林并非临床的最佳选择,肝素类药物通过抗凝血酶间接发挥抗凝效果,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性凝血途径,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素 低分子肝素,组织因

7、子,抗凝血酶,磺达肝癸钠,抗凝血酶,1、肝素需要持续检测，有严重不良反应，如出血、血栓形成、骨质疏松、不能口服。 2、低分子量肝素较安全，使用更方便，但不能口服，没有解毒药，不能用于肾衰病人。,磺达肝癸钠,【药理学】 是一种化学合成的高亲和力戊糖结构，选择性间接抑制Xa因子。通过与抗凝血酶（AT）的活化部位特异性结合，加速Xa因子复合物形成约340倍，快速抑制Xa因子，进而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成。本品不能灭活凝血酶（活化因子），并对血小板没有作用。 【适应症】 用于进行下肢重大骨科手术如髋关节骨折、膝关节手术或者髋关节置换术等患者，预防静脉血栓栓塞事件的发生。 【用法和用量】 2.5mg

8、,每日1次，术后皮下注射给药。初始计量应在手术结束后6小时给予，并且需在确认已止血的情况下。治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失以后，通常到患者可以下床活动，至少在手术后5-9天。 【不良反应】主要不良反应时出血，常见手术后出血，贫血；少见出血，血小板减少症，紫癜，血小板增生症，血小板异常，凝血异常。,肝素类药物并非临床的最佳选择,理想抗凝药物的特点,口服 作用点单一 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小,新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足,内源性凝血途径,外源性凝血途径,VIIa,组织因子,Xa,IXa,IIa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIa,因子X

9、a与因子IIa是凝血途径中的核心因素 成为最受宠爱的抗凝药物靶点,新型抗凝药物的研发倾向于抑制凝血瀑布中起核心或限速作用的单一凝血因子，如a和a。,利伐沙班 阿哌沙班,达比加群,达比加群酯,【药理学】 本品为一种小分子前体药物，在体内经过代谢后形成活性分子达比加群。后者为强效的、竞争性的、可逆性的凝血酶直接抑制剂。体内体外动物实验表明，静脉输注达比加群或口服本品均具有抗凝、抗血栓作用。 【适应症】 达比加群酯是新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂(DTIs)，用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞。,利伐沙班片,【药理学】 是一种高选择性、剂量依赖性直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子X

10、a可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。利伐沙班对凝血酶原时间的影响具有量效关系。 【适应症】 用于髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成。 【用法和用量】 口服，10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6-10小时之间进行。 【不良反应】 主要不良反应是出血，常见术后伤口出血，少见胃肠道出血、血尿症、生殖道出血、低血压、鼻出血等。出血可能并发贫血，表现为虚弱、无力、苍白、头晕、头痛或原因不明的肿胀。 肝损害，常见-谷氨酰转肽酶升高，转氨酶升高。,阿哌沙班,【药理作用】 是一种口服的选

11、择性活化因子抑制剂，能预防血栓，但出血的不良反应低于老药华法林。 【适应症】 用于接受过臀部或膝部置换手术患者的血栓预防。 【用法用量】 口服，一次2.5mg，一日两次，或遵医嘱。,血凝酶,【适应症】 用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；也可用来预防出血、手术前用药、可避免或减少手术部位及手术后出血。 【用法用量】 静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。在用药期间，应注意观察病人的出、凝血时间。应防止用药过量，否则疗效会下降。 【不良反应】 不良反应发生率极低, 偶见过敏样反应。如出现以上情况，可按一般抗过敏处理方法，给予

12、抗组胺药或/和糖皮质激素及对症治疗。,酚磺乙胺注射液,【适应症】 通过促进凝血过程而发挥作用。它能够增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促进凝血物质的释放，以加速凝血。临床上用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其它原因引起的出血。本品可与其他类型止血药合用。 【用法用量】 用于预防手术出血：术前1530分钟静注或肌注，1次0.250.5g。 用于治疗出血：口服:儿童每次10mg/kg，1日3次。肌注或静注，每次0.250.75g，也可与葡萄糖注射液静滴，1日2或3次，可根据病情调整剂量。 【注意事项】 本品可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。,氨甲苯酸注射液,【适应症】 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维