再喂养综合征的预防和治疗ppt课件

1、再喂养综合征的预防和治疗,聊城市人民医院营养科 赵英培 2017-02-23,01,02,03,04,病历回顾,RFS的临床表现,RFS的诊断及治疗,讨论与总结,目录,01,病历回顾,病历来源： 朱长真,李康，于健春等.再喂养综合征一例.J.协和医学杂志，2015，5:234-236.,反复腹痛、发热伴黄疸2年，腹胀半年，加重1个月。 2012-02-27 行“胆囊切除、胆总管探查、肝总管-空肠-Y 吻合术”。,2012-02,皮肤、巩膜黄染1个月。 经皮肝穿刺胆道引流PTCD，保守治疗。,反复腹痛、发热伴黄疸2年，腹胀半年，加重1个月。,患者 老年男性，67岁,2013-06,2014-11

2、-08,临床诊断： 胆管癌所致十二指肠梗阻可能性大,诊疗过程,TPN,卡文1440ml,入院前5个月,TPN:全营养混合液，总量2100 ml，包括卡文1400 ml 和葡萄糖氯化钠溶液700 ml，输注速度100 ml/h。,遵循肠内肠外营养序贯治疗原则,术前1周,2014-11-15 行胃-空肠吻合术,营养治疗适应证： 身高170cm,体重48 kg, BMI16.42 kg /m2， 消瘦貌，皮肤干燥，无弹性，眼窝内陷， NRS-2002评分 5分 SGA评定 C级,诊疗过程,术后第5天：出现头晕、喘憋、腹胀及心前区不适，进行性加重，排除心源性因素；,术后第6天：出现下肢、口周麻木，面部

3、感觉异常。血气分析：呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒，电解质示，低磷、低钙、低钾、血糖升高、高脂血症。腹部彩超提示：大量腹腔积液。,诊断： 再喂养综合征,8 d 后腹水消退，气短、心前区不适感消失。下肢、口周、面部感觉异常较前明显缓解。电解质紊乱纠正。,调整营养治疗方案:,治疗效果,EN:减慢输注速度，控制浓度； PN:停用TPN，控制液体入量，利尿，纠正电解质紊乱；,再喂养综合征 (refeeding syndrome，RFS) 临床表现,02,最早于1940年由Burger等定义； 再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS) 是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现

4、以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。,定 义,石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征的诊断与治疗. J.新医学，2009，40:631-633.,流行病学,住院成年患者的RFS发生率为0.8；,恶性肿瘤患者为24.5；,接受TPN治疗患者为42；,高危人群：营养不良人群,石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征的诊断与治疗. J.新医学，2009，40:631-633.,3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。,发病机制,1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。,2.重新开

5、始营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；,总的来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。 RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗34 d内发生。,1.低磷血症： 是RFS的主要病理生理特征和中心环节 血液中无机磷浓度低于0.5 mmolL。 Subramanian等报道，42的低磷血症患者未得到相应的治疗。 补磷则成为RFS的主要治疗手段。 张艳杰等报道未添加磷制剂的肠外营养再喂养综合征发生率为100%，添加磷制剂后可降至18。,水电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）,0.3 0.5

6、-0.3 0.8-0.5 1.45-0.8,mmol/l,重度,中度,轻度,正常,张艳杰，余震，姚建高，等 ICU 患者营养支持治疗时再喂养综合征的发生及防治J 浙江医学，2013，35:657-660,Subramanian R, Khardori R. Severe hypophosphatemia: pathophysiologic Implications, clinical presentations, and treatment. Medicine (Baltimore),2000, 79(1):1- 8.,细胞内磷的消耗增多,摄入不足， 合成磷脂减少， 细胞膜的稳定性,各组织间磷

7、分配不平衡： 红细胞内磷及2，3-DPG消耗殆尽；,代谢性酸中毒的发生,循环系统、泌尿系统、骨骼肌、神经系统、内分泌系统、血液系统等,临床表现,低磷血症的发病机制,饥饿阶段,营养治疗阶段,2.低钾血症：是RFS致死的主要原因。 饥饿期间，细胞通过Na-K-ATP泵摄钾能力降低，细胞内钾离子浓度下降； 营养治疗期间，胰岛素和ATP增强Na+-K+-ATP泵的转移，使细胞内钾浓度升高，细胞外钾浓度降低，导致细胞超极化，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状； 细胞释放钾受抑制：导致肌肉细胞收缩时血管扩张和供血不足，出现横纹肌溶解；心肌细

8、胞短期超极化表现为心电图QT间期延长，心率和血压下降，长期超极化则诱发心律失常，表现窦性心动过速、房性早搏或室性早搏，甚至出现心跳骤停而导致患者死亡。 低钾血症常合并代谢性碱中毒，加重呼吸抑制。,低钾血症的发病机制,3.低镁血症：(normal range 0.771.33 mmol/l) 饥饿期间：血浆镁离子被负电荷吸引，聚集于细胞膜外表面，减少钠通道的开放，导致细胞超极化 营养治疗阶段：低镁血症减少神经细胞的极化程度，使神经细胞传导增强，出现抽搐、癫痫等神经兴奋性增高的症状。 细胞内镁离子积聚：胰岛素和血糖可使细胞内镁离子积聚，拮抗钙离子的作用，导致心肌和血管收缩能力降低，使营养治疗患者发

9、生低血压，及充血性心力衰竭。 细胞外镁离子的突然下降可致血管一过性舒张，然后进入持续性收缩状态，这一过程加剧低钾血症导致的血管收缩和组织缺血缺氧。 低镁血症常加剧低钾血症，并影响补钾效果。 营养治疗期间细胞内镁离子下降程度较磷酸根离子下降程度轻，RFS低镁血症尚不会引起糖酵解一氧化磷酸化和线粒体呼吸链的抑制。,低镁血症的发病机制,4.钠、氮和液体的紊乱和影响 低钠血症(normal range 136145 mmol/l) 循环系统：心衰和心律失常 呼吸系统：呼吸衰竭、肺水肿 泌尿系统：肾功能衰竭 骨骼系统：肌肉痉挛、疲劳、肌肉液体滞留和肿胀（水肿） 碳水化合物的摄入导致肾对钠和水的排除迅速的

10、减少，容易出现液体的超负荷 导致饥饿后的心脏的负荷增加，心肌肌病和伸缩力减弱-引起心衰的发生,5.维生素B1(VitB1)缺乏： 机体处在饥饿条件下，合成代谢下降，肝脏等器官所需VitB1较少 营养治疗时：虽然补充大量氨基酸，因缺乏VitB1时，蛋白合成受阻，血支链氨基酸增多，其生酮、氧化途径亦增强 缺乏VitB1双磷酸盐（thiamine diphosphate，TDP)条件下，酮体脱羧、脱氢反应受阻，导致乳酸盐和酮酸盐积聚和代谢性酸中毒，加剧呼吸衰竭，使小动脉、静脉扩张，加剧充血性心力衰竭。,临床表现,RFS的临床表现,循环系统 心律失常、AHF、低血压、休克;,呼吸系统 呼吸肌无力、呼吸

11、困难、呼吸衰竭；,神经系统 瘫痪、肌肉震颤、肌无力、谵妄、韦尼克脑病；,消化系统 腹泻、便秘、肝功能异常；,血液系统 脓毒症、出血倾向、溶血性贫血；,代谢性酸中毒； 代谢系统,泌尿系统 急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；,运动系统 肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。,电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始1周内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现。,有学者统计近年RFS病例报道，上述症状按发生总例数排列依次为：,肢体麻痹 谵妄 横纹肌溶解,便秘 四肢瘫痪 辅助通气时间延长 心跳骤停,03,RFS的诊断及治疗,诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应持续1

12、周以上。,临床诊断,BMI16；3-6个月内无意识体重下降15%；很少或无营养摄入10d；喂养前血清低钾、低磷、低镁（1项或以上）,BMI18.5;3-6个月内无意识体重下降10%；很少或无营养摄入5d；滥用酒精或药物史（胰岛素、化疗、抗酸剂、利尿剂） （2项或以上）,如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；,如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；,如病态肥胖、难治性糖尿病；,如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降(1个月内下降超过5，或3个月内下降超过75，或6个月内下降超过10)；,上述危险因素当中，以长期饥

13、饿患者的RFS发生率最高，当其饥饿状态超过710 d，就有可能发生RFS。,其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。,石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征的诊断与治疗. J.新医学，2009，40:631-633.,1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；,2. 钾2.5 mmolL ，磷0.5mmolL，镁0.5mmol/L,3.血CK活性超过正常上限的15倍，可以诊断横纹肌溶解症；,4.外周水肿，急性液体积聚；,营养治疗期间,临床诊断,此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病情和协助诊断。,缺乏公认的诊断标准,高危因素,低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏等不具有特异

14、性。 1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症； 2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化； 3.高钙血症、范科尼综合征； 4.使用糖皮质激素、RI、受体阻断药、利尿药等； 其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。,鉴别诊断,治疗方案,石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征的诊断与治疗. J.新医学，2009，40:631-633.,治疗方案,石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征的诊断与治疗. J.新医学，2009，40:631-633.,RFS多发于营养治疗第46日。如果营养治疗期间出现RFS电解质紊乱，可以按照Am，anzadeh等及欧洲指南提供的方案

15、治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同治疗第46日。 严重低磷血症或出现合并症时，每日应静脉追加补磷0.25 0.50 mgkg，26 h内滴完。 中度低磷血症且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷0.250.50 mgkg，26 h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加口服磷1 g。 轻度低磷血症患者，每日追加口服磷1 g。 血镁低于05 mmolL者，予静脉滴注硫酸镁6 g，持续12 h以上。,治疗方案,虽然RFS是潜在的致命疾病，但通过补磷、补充维生素B等方法预防和治疗的效果较好。,Ka gansky，Crook等发现老年患者住院期间如发生低磷血症，住院时间将延长，住院期

16、间病死率增加3倍，长期生存率也将下降。然而，低磷血症并非病死率增加的独立危险因素，纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待进一步研究。,预 后,KA GANSKYN, LEVYS, KOREN-MORAG N, etal.Hypophosphataemia in old patientsis associated with the refeeding syndrome and reduced survival J .JIntern Med, 2005, 257 (5): 461-468. CROOKM A, PANTELIJV.The refeeding syndrome and hypophosphataemia in the elderly J . JInternMed, 2005, 257 (5): 397-398.,04,讨论与总结,心悸、呼吸困难、四肢无力、口周麻木，面部感觉异常等。电解质示，低磷、低钙、低钾、血糖升高、高脂血症。腹部彩超提示：大量腹腔积液,1520 kcal(kgd)，2530 mL(kgd)， 利尿，补