危险评分及临床意义郭静宣教授PPT课件

1、GRACE风险评分及其临床意义，北京大学第三医院郭井选教授，目录，为什么要进行急性冠脉综合征风险分层，GRACE评分的具体内容，GRACE评分在风险分层中的临床价值，NSTE-ACS患者复发性心肌梗死的高风险和累积死亡率，4年内UA/Ns Temi死亡的原因，复发性心肌梗死死亡的50%，16，15，19，50%，托尼亚克。Eurhart J 2004从2013年1月18日至2013年1月18日，格雷斯的最新五年随访显示，ACS患者长期死亡的风险很高。NSTE-ACS和STEMI有相似的长期死亡率。Fox KA，等人，欧洲心脏杂志，2010年；31:27552764。STEMI非STEMI UA

2、，威尔克森=1.5597，df=1，p=0.21，受试者事件数审查中位生存期(95% CL)STEMI 1403 22%(313)78%(1090)NA(3569 NA)非STEMI UA 2020 26%(521)74%(1499)NA(3611 NA)，无差异log-rank=0.1991，df=1，无差异急性冠脉综合征的风险分层可以有效指导临床决策。急性冠状动脉综合征是一种预后差异很大的疾病。影响预后的因素很多。1.急性冠状动脉综合征患者得到准确的识别、分类和个体化治疗。2.尽早识别高危患者并从药物和介入治疗中获益2。更好地告知患者及其家属预后，以便采取最佳治疗措施2，减少不必要的医疗费

3、用2；将并发症的发生率降至最低2；提高医疗质量，改善医患关系。1: Fox KA，et al. BMJ。2006年；333:1091.2:安燕，等.安心杰. 2004；148:10201007。NSTE-ACS患者应进行风险分层，根据风险分层，推荐GRACE风险评分作为风险分层的首选评分方法，以决定是否进行早期血运重建。通用风险评分标准源自国际多中心前瞻性ACS注册测试(GRACE)；推荐欧洲和北美的指南。分行内外；唯一包含肾功能不全指标的风险分层工具预测出院后6个月的既往死亡风险(年龄、心力衰竭、心肌梗死)、入院指标(心率、收缩压、st段压低)、入院指标(住院血清肌酐、心脏蛋白酶升高、住院经

4、皮冠状动脉介入治疗)、JL安德森。流通。2007年；116；E148E304。GRACE研究简介。全球急性冠状动脉事件登记(GRACE)研究是目前世界上许多国家首次对所有类型的未筛查急性冠脉综合征患者进行的前瞻性观察研究。GRACE研究于1999年4月启动。到目前为止，共有30个国家和247家医院参与了这项研究，每年有超过10，000名患者入选。全球有102341名ACS患者，http:/名/grace/,70,359患者分布在14个国家的89家医院中，grace core，Substudy 1，Substudy 2，Substudy 3，Gr

5、ace 22 23 countries 158家医院，31982名患者，研究特征，多国，前瞻性注册研究，涵盖了ACS研究的全部领域，在真实的实践环境中研究记录了患者的区域分布，临床表现，治疗和结果的详细信息，真实地反映了医生的治疗决策，定期的统计分析，季度报告，快速反馈，住院治疗和6-10年随访GRACE研究网页/grace,研究的目的是建立一个多国家、前瞻性和观察性数据库，以获得急性冠状动脉综合征患者的治疗和结果数据。通过对当前治疗和诊断策略的分析，6个月内的治疗评估、住院治疗和临床终点均得到改善。对未来的临床研究提出了假设，优化了ACS治疗策略，并对目前的治

6、疗模式进行了评价。研究显示，全球急性冠脉综合征的临床风险、治疗现状和结果、中国急性冠脉综合征的临床风险、治疗现状和结果、中国实践的新发现、国际视角的全球GRACE研究新发现、GRACE评分对急性冠脉综合征的管理和结果的预测价值、GRACE风险模型、全球数据表明：UA低风险、高基线风险、UA患者基线风险较高：GRACE评分明显高于NSTEMI患者。心绞痛和血脂异常的比例较高。在过去，经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术的比率较高。Amheart J，2009，1583360917-24、指南与实践之间存在差距：医院对高危急性冠脉综合征患者的治疗极其不足，而医院对高危急性冠脉综合征患者的治疗在

7、临床实践中也极其不足。与指南存在差距：接受血管重建术(血栓溶解冠状动脉搭桥术)的高危患者明显低于低危患者，接受冠状动脉搭桥术的低危患者比例(NSTE-ACS40%，斯坦米60%)高于中危患者(35%，54%)和高危患者(25%，41%)。高危患者未在医院接受积极的药物治疗，且药物使用明显低于低危患者：NSTE-ACS和STEMI高危患者的氯吡格雷使用不足(50%)，且高危患者使用的其他已证明有效的ACS药物的比例低于低危患者。心脏，2007，93:177-182，早期抗血小板治疗：GRACE高风险的急性冠脉综合征未得到充分治疗，加拿大67.1% (3，893例)的GRACE研究人群使用氯吡格雷

8、或GPIIb/IIIa抑制剂进行早期抗血小板治疗。氯吡格雷的使用率低于60%，明显低于中/低风险患者。*表中的数据均在最初的24小时内使用，无论是单独使用还是组合使用，Am Heart J，2009；158:917-24，急性冠脉综合征患者的多器官功能衰竭预测因子，心脏，2009，953360888-894，SINO-GRACE研究，中国许多省市的中国-GRACE急性冠状动脉综合征登记研究是全球GRACE的一部分，有中国12家三级一级医院参与，旨在对急性冠脉综合征住院患者的治疗状况进行多中心观察。从2001年3月到2004年10月，总共有1433名急性冠脉综合征患者被纳入到嘉汉格蕾丝研究中，包

9、括662名STEMI患者(46.2%)，239名NSTEMI患者(16.7%)和532名不稳定型心绞痛患者(37.1%)。截至2006年3月，急性冠脉综合征患者在中国的分布与2002年相似，包括1269例(46%)STEMI患者，495例(18%)NSTEMI患者，971例(36%)不稳定型心绞痛患者，中国医学杂志，2008；121(1)12-16，Sino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者的基线人口统计学和临床特征。收集2005年2月至2006年8月618例NSTE-ACS住院患者的资料进行分析。建议根据GRACE评分对低危UA患者进行分层：心力衰竭、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不

10、全的高危患者比例明显较高(P75岁)，既往稳定型心绞痛的比例较高，高血压、心力衰竭和糖尿病患者中STEMI的比例较高，而外周动脉疾病患者中NSTEMI和UA无差异吸烟的比例较高。嘉汉研究：在中国急性冠脉综合征患者中，约46.4%的STEMI患者在再灌注治疗后接受了经皮冠状动脉介入治疗(远高于国外报道的3-21%)，约14.9%的患者接受了溶栓治疗(低于国外报道的35-81%)；未接受再灌注治疗的患者(27.4%)与全球GRACE试验(32 81%)相似。溶栓介入治疗与国外相似(9.6% vs 3 15%)。PCI是NSTEMI/UA患者再灌注的主要治疗方法，约40%的患者未接受过再灌注治疗。中

11、国接受经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者的比例高于全球，这可能与中国所有参与机构都是具备急诊经皮冠状动脉介入治疗条件的三级一级心脏中心有关。中国心血管杂志，2002，30 (12) :724-727，嘉汉研究：中国的介入和溶栓时间比全球平均时间稍晚。在介入和溶栓治疗的时间上离世界水平还有90分钟的中国STEMI患者的比例仅为28%。然而，全球平均为48%，30分钟内溶栓率仅为42%，而中国STEMI患者的全球平均为49%，从会诊到再灌注的平均时间为140分钟，而全球平均为60分钟。中国急性STEMI病患者就诊时间与预后的相关性研究。急性心肌梗死患者入院的及时性仍需提高33，360。只有5

12、1.2%的STEMI患者在症状出现后6小时内入院。大约1/3的患者从症状到治疗需要12个多小时。在中国，急性冠脉综合征患者的治疗时间被延迟，无法获得良好的治疗。结果，死亡率增加，并且在治疗12小时后接受再灌注治疗的患者的比率显著降低，并且相应的死亡率显著增加。嘉汉研究：中国NSTE-ACS患者的住院抗血小板和抗凝治疗。研究结果显示，中国急性冠脉综合征患者已按照指南接受了阿司匹林/噻氯匹定抗血小板和低分子肝素抗凝治疗，明显高于其他国际研究。可能的原因如下：近年来，氯吡格雷和LMWH已被广泛使用。中国参与研究的机构均为心血管治疗中心，技术水平高，符合指南要求。中国医学杂志，2009年；122(5)

13、:502-508，在每个风险分层亚组中使用的抗血小板和抗凝药物的比例没有统计学差异。在每个亚组和普通人群中使用的GPIIb/IIIa的比例较低，特别是在高危患者中。在经皮冠状动脉介入治疗患者中，肝素/低分子量肝素、阿司匹林和噻氯匹定的比例高达96%。Sino-GRACE研究：在中国不同时间点的NSTE-ACS患者的抗血小板治疗中，阿司匹林/氯吡格雷的长期使用比率较低，且在入院后24小时内给予的阿司匹林/氯吡格雷的比率不足，特别是对于高危人群，这表明高危NSTE-ACS患者的抗血小板治疗不足，且GPIIb/IIIa的应用比率极低，Chin Med J，2009；122(5):502-508，Si

14、no-GRACE研究：中国急性冠脉综合征患者的结果：与全球情况相比，中国急性冠脉综合征患者的临床结果：91%的患者出院，高于世界82%的死亡率，高于中国。有可能由于不同的研究单位，国外选择了相当多的社区和二级医院。Sino-GRACE研究：中国NSTEMI/UA患者住院期间的心肌梗死发生率，以及未再灌注NSTEMI和UA患者住院期间的心脏事件发生率显著高于接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，表明血管重建可能是这些患者的治疗选择，p=ns，p=0.034，p=0.000，p=ns，p=0.049，中国NSTEMI患者住院期间的心肌梗死发生率， 中国不稳定型心绞痛患者住院期间急性心肌梗死的发生率、事件

15、(%)、事件(%)，Sino-GRACE研究：中国STEMI患者住院期间急性心肌梗死的发生率，以及非再灌注STEMI患者住院期间事件的发生率均明显较高，提示应改善对STEMI患者的及时再灌注治疗，以改善不良预后。P=0.306，P=0.001，P=0.001，SINO-格雷斯研究：中国急性冠脉综合征患者心绞痛复发的预测因子。校正后，ACS患者复发性心绞痛的独立预测因子包括：男性、既往心绞痛、血脂异常、高SBP、充血性心力衰竭、再梗塞和肝素使用与复发性心绞痛正相关。使用受体阻滞剂与复发性心绞痛呈负相关，表明受体阻滞剂对减少复发性急性冠脉综合征有积极作用。住院经皮冠状动脉介入治疗与复发性心绞痛之间

16、存在负相关，表明积极的住院经皮冠状动脉介入治疗能有效改善急性冠脉综合征的预后，中华医学杂志，2008；121 (1) 12-16、grace风险评分分为住院评分和出院评分。http:/www . umassmed . edu/outcomes/gracel)。grace分数计算方法3-计算器更方便和可靠。入院时的八个评价指标值：年龄、心率、血压、血清肌酐水平、心力衰竭的Killip分级。入院时心脏骤停ST段偏离心肌酶水平。GRACE评分计算器可计算住院期间和出院后6个月的死亡和死亡/心肌梗死风险，以及出院和门诊的9个评价指标值：年龄、心力衰竭史、心肌梗死史、心率和血压、ST段压低、初始血清肌酐

17、、心肌酶升高、非住院经皮冠状动脉介入治疗史、规范药物治疗、根据风险分层确定治疗策略、确保治疗依从性。欧洲心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗工作组。非ST段抬高急性冠状动脉综合征的诊断和治疗指南欧洲心脏杂志2007年28(13):1598-1660；急性冠脉综合征患者的预后与许多其他因素有关。ACS死亡风险的独立预测因子，如老年、既往缺血性心脏病和心力衰竭，显著增加患者的死亡风险，且预后更差。我的心杂志2007；153:29-35。GRACE风险评分可以准确预测ACS患者的住院临床结果。根据GRACE评分对GRACE研究人群进行分层显示，高危患者的临床结局较差：住院死亡率为13%，明显高于低危患者(1.2%)和中危患者(3