主动脉夹层的外科分型及治疗对策

1、主动脉夹层的改良分型 及治疗对策探讨,阜外心血管病医院 血管外科中心 孙立忠,主动脉夹层的基本概念,主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？ 主动脉夹层的传统分型方法,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位 不能精确反映病变程度 只能粗略指导治疗 不能精确指导手术方式的选择 不能精确判断预后,主动脉夹层需要明确的问题,要不要手术？ 能否手术？ 何时手术？ 怎样手术？ 手术风险有多大？ 近远期效果如何？,主动脉夹层改良分型,Stanford A型夹层 根部病变的程度 A1、A2、A3 弓部病变 C型、S型 根据实际情况排列组合 如 A1C Stanford B型夹层 降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3 主

2、动脉弓部有无受累 C型、S型 根据实际情况排列组合 如B1C,Stanford A型夹层改良分型,分型依据根部病变的程度,A1型：窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 A2型：根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全 A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全,Stanford A型夹层改良分型,根部病变的程度,分型依据弓部病变,C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、内膜破口在弓部或其远

3、端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A型夹层改良分型,临床意义(1)确定手术时机,原则上A型夹层均应积极进行手术治疗 A1型病人病情较缓 不需要紧急手术 A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭,A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,临床意义(2)确定手术方式,A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David

4、手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术,David手术（A2型）,A3型主动脉根部替换术,临床意义(2) 确定手术方式,C 型全弓替换+象鼻手术,Stanford A型夹层改良分型,Stanford A型夹层改良分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,S 型升主动脉+部分弓部替换,临床意义(3) 初步判定预后,A1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好 A2型：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A3型：手术技

5、术难度小 术中风险不高 需长期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡,降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累,分型依据,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张,分型依据弓部有无受累,C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端,临床意义（1）选择体外循环方法,所有BC型和部分B3S型深低温停循环 左股动、静脉插管 鼻咽温降到1820 股动脉和人工血管双头灌注,B1S、B2S型 常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” 静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 术野出血吸入储血器备用 随时快速输血 使阻断段远端得到灌注,临床意义（1）选择体外循环方法,临床意义（2）选择手术方法,B1型 支撑型人工血管植入术 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术,部分胸