乙肝临床意义ppt课件

1、.,1,时间分辨临床意义,乙肝“两对半”定量检测及临床应用,.,2,乙型肝炎的病因HBV,HBV颗粒，又称Dane颗粒，直径42nm 抵抗力:耐受566小时及一般消毒剂；10010分钟，或6510小时可灭活。37可保存7天，-20可保存15年,.,3,流行状况,在美国 100125万慢性患者 大部分新感染者为 20-39岁 大约 50% 有急性症状 大约 5,000 由于慢性肝炎死亡 在中国 HBsAg携带达10%（高发地区13%） 2800万乙肝患者 每年新发病人23/10万 感染率5080%,南方高于北方 全球3.5亿带菌者,几乎一半在中国,.,4,乙型肝炎的危害性,WHO估计 2000年

2、全球慢性HBV感染达4000万 全球因乙肝死亡数100万/年 慢性HBV感染是引起肝硬化和肝细胞癌的最主要原因 肝癌(HCC)在HBV感染者的发病率是正常人群的1000倍(江苏启东,广西龙安) 3040%肝硬化病人的尸检是HCC,而90%HCC的发生在肝硬化的基础上 我国每年有数以万计的人死于肝硬化和HCC,.,5,传播途径,血液传播 药癖者感染 医院性传播 科室分布:消化,肝胆,普外和中医科(收容肝病多),口腔,化验,中心实验室,胃镜室,普外(接触机会多)感染机会高,血液,慢性肾衰病人(常需输血和透析),肿瘤病人,移植病人(免疫低下) 针刺感染:受伤者HBsAb6月为慢性感染 高浓度表示高复

3、制,100ng/ml常同时伴HBeAg(+) 低浓度的HBsAg可能是: 在感染的恢复期,病毒低复制或不复制 组织病变高度活动时,病毒和抗原已被部分清除 可能是病毒变异 HBsAg(-)仍有可能HBV感染,排除检测试剂灵敏度问题,可能是血清中含量的差异,.,11,乙肝表面抗体(HBsAb),当失去 HBsAg后的恢复指标 疫苗注射后的免疫性评价指标 在HBV感染恢复期时: 多克隆抗体做试剂时,出现HBsAg和HBsAb都为阴性的所谓“窗口期” 单克隆抗体做试剂时,3%的病人出现HBsAg和HBsAb都为阳性 单一低浓度的HBsAb可能是假阳性(用一步反应夹心法的试剂) 单一单克隆抗体的使用会漏

4、检(亚型或变异),.,12,乙肝核心抗体(HBcAb),表示现在或以前感染 与恢复或免疫无必然联系 由于HBcAg的高免疫原性,故HBcAb产生比HBsAb早且多,持续时间长(长达数十年) 在我国正常人群中有10%的单一HBcAb(+) 高浓度的HBcAb表示现行感染,常与HBsAg并存,主要是IgM,伴肝损伤,肝功能指标异常 低浓度的HBcAb表示过去感染,常与HBsAb共存,主要是IgG,无肝损伤或已静息 HBcAb含IgM,IgA和IgG,在感染中依此出现和消失,IgG长期存在,.,13,乙肝核心抗体IgM(HBcIgM),表示急性感染 发病一周出现占90%,也有1个月 持续时间2134

5、周,14%超过1年 高滴度是诊断急性乙肝的“标准”(但需特殊标定) IgM(+),即使HBsAg(-),也可诊断急性肝炎 IgM(-),即使HBsAg(+),却可能是慢性HBV感染重叠其它病原的急性病变 暴发性乙型肝炎:可检出48倍的IgM浓度 慢性乙型肝炎:肝细胞破坏,释放HBcAg产生免疫应答,可检出低水平IgM 反应肝组织炎症:浓度与炎症程度相关 反应病毒复制和干扰素治疗的监控:对-干扰素有效治疗的慢性乙肝病人,在Hbe血清转换前常有IgM滴度升高,后降至治疗前水平,.,14,乙肝e抗原(HBeAg),病毒复制相关,常与HBV-DNA水平一致 于急性慢性感染中存在 缺乏的话, 不代表病毒

6、复制不存在 在中国,30%的HBV感染者HBeAg(+),其中: 80%自然阴转 10%持续HBeAg(+) 10%应病毒变异而阴性 药物治疗的一个监测指标 多个国际著名药厂肝炎治疗药物的评价,如Glaxo的拉米呋定,施贵宝的恩替卡韦,Roche公司的干扰素等,包括全国唯一一家CAP认证的实验室-美迪生(MDS),使用雅培的肝炎试剂进行药物临床评估,.,15,乙肝e抗体(HBeAb),当与 HBeAg 消失出现表示病毒复制渐趋静息 HBe血清转换似为HBV感染过程的一个转折点 但在慢性活动性肝病HBeAb(+)未必表示病毒不复制 有些HBeAg消失后不出现HBeAb 当与 HBV-DNA 并存

7、时可能表示前C区变异 只有一种IgG抗体 在HBV感染病人中,HBeAg和HBeAb同时阳性的有34%,.,16,乙肝血清指标一般简图,.,17,不一致或不常见的血清指标模式,HBsAg 阳性 AntiHBc阴性 HBsAg，Anti-HBs 和 AntiHBc阳性 单一AntiHBc阳性 HBsAg阴性，HBeAg阳性 HBeAg和Anti- Hbe同时阳性,.,18,单一HBsAg,急性HBV感染的早期,应随之出现HBeAg,HBc-IgM,如仍单独出现,需做确认 在慢行HBV感染中,HBsAg和HBcAb共存占95%,并常伴HBeAg或HBeAb,无HBe可出现在转换“窗期”,或感染恢复

8、期HBeAb已消失, HBsAg不伴HBcAb很少见,一旦出现为HBcAb缺失,.,19,单一HBsAb,注射HB疫苗或高价乙肝免疫球蛋白(HBIG) 正常人群(非人工免疫)有510%的阳性率 如浓度较低,注意非特异性反应 一般为IgM抗体,无保护性,仍可再感染HBV,.,20,HBsAg和HBsAb并存,少数感染恢复期可出现,常规试剂可能是非特异性反应 在慢性HBV感染者中有35%二者共存,但并不表明HBsAg的清除或感染的恢复,可能是: 前后感染二种HBV亚型,或HBsAg与抗体间低亲和反应 S基因变异,HBsAg抗原性改变,原型HBsAb不能清除 IFN治疗出现HBsAb血清转换,因S基

9、因变异,而未能清除HBsAg HB疫苗接种,有正常的HBsAb应答,.,21,HBsAg(-)而HBeAg(+),编码HBeAg的基因片段的短暂整合 Source: Lau JNY, et al. J Hepatol, 1993;17: 258,.,22,HBV感染,但HBcAb(-),抗原复合:高HBV复制,HBcAb被过量的HBcAg所掩蔽 种族差异:我国7个民族的HBV感染,HBcAb缺失3.440% 免疫缺陷: 缺乏HBcAg特异的T细胞,体外无淋巴细胞增殖反应,单核细胞不能吞噬HBcAg颗粒,可能是抗原提呈细胞的缺陷 HBsAg携带母亲出生的婴儿,由于母体的HBcAb的阻断,可无HB

10、cAb的应答 在免疫缺陷病人中出现 肿瘤病人化疗所引起的免疫耐受 病毒变异:前C区缺失和其它变异,.,23,单一的HBcAb(+),小孩:HBsAg(+)的母亲由于胎盘的屏障不能传递HBsAg给胎儿,但HBcAb可通过,出生后将逐渐消失 成人: 感染后恢复:急性感染后“窗期”,主要是IgM抗体,随后出现HBsAb,但也可由于免疫应答较低未产生HBsAb,也可出现HBsAb后再消失 低水平感染状态:单一HBcAb(+)活动性慢性肝炎病人,60%可检出HBV-DNA(+),单一HBcAb(+)的“健康”人中,30%可检出病毒.这种无症状携带状态,可较长时间存在(注意数学后感染).相对浓度越高,HB

11、V-DNA的检出率越高,低相对浓度常预示过去感染,.,24,不常见模式的问题解释,用新波试剂有部分病例不符常见模式原因: 试剂灵敏度提高 病毒变异,亚型 抗原复合物的形成 主动或被动免疫的表现 药物治疗的表现 种族差异 免疫缺陷或耐受 对于这些情况,建议继续跟踪,.,25,75-85%急性发病血清转换图,.,26,慢性乙肝携带者后期(小三阳),.,27,慢性乙肝携带者无血清学转变(大三阳),.,28,乙肝表面抗原“消失”变异,.,29,什么是 HBsAg 消失变异?,当感染乙肝病毒后，病毒在人体内复制 当病毒复制时，变异会自然发生。在某些条件下，会加速其发生 变异是改变了核酸序列，从而导致氨基

12、酸序列的改变 对于选择性压力下，乙肝 HBsAg 变异可能会出现在疫苗和治疗中如: HBIG 治疗。野生型的HBV可能被中和，而变异株仍然存在，并具有活性,References: Oon, C.J. et al. 1995. Molecular epidemiology of Hepatitis B virus vaccine variants in Singapore. Vaccine 13: 699-702. Coleman, P.F. et al. 1999. Immunoassay Detection of Hepatitis B Surface Antigen Mutants. Jo

13、urnal of Medical Virology 59: 19-24. Hunt, C.M. et al. 2000. Clinical Relevance of Hepatitis B Viral Mutations. Hepatology 31: 1037-1044.,.,30,HBsAg消失变异在哪些情况下经常发生,至少有以下三种情况: 1) 在HBsAg阴性个体中仍有HBV存在 2) 对于母亲HBsAg阳性，新生儿疫苗接种失败 3) 对于正位肝移植，免疫预防剂失败(OLT),Reference: Locarnini, S. A. 1998. Hepatitis B Virus Sur

14、face Antigen and Polymerase Gene Variants: Potential Virological and Clinical Significance. Hepatology 27: 294 - 297. orthotopic,.,31,哪些是最常发生的HBsAg 变异,通常于免疫区段称 “a” 决定簇,aa124-147 其中更容易变异的为接近于aa141145(此部位是抗体必需结合的部位)。最多的据报道是Gly-145-Arg 抗原,抗体是免疫反应的核心!,References: Coleman, P. F. et al. 1999. Immunoassay

15、Detection of Hepatitis B Surface Antigen Mutants. J. Med. Virol. 59: 19 - 24. Ijaz, S. et al. Novel Immunoassay for the Detection of Hepatitis B Surface Escape Mutants and Its Application in Liver Transplant Recipients. J. Med. Virol. 63: 210 - 216.,.,32,为什么HBsAg变异重要,Kalinina et al.第一个报道，HBV S 于暴肝中分

16、离的变异导致严重的病毒分泌缺陷，此现象造成细胞迅速死亡，而肝衰竭。Gly 145 Arg 为其中的一个变异造成暴肝。,Kalinina, et al. 2001. A Dominant Hepatitis B Virus Population Defective in Virus Secretion Because of Several S-Gene Mutations from a Patient With Fulminant Hepatitis. Hepatology 34: 385 - 394.,.,33,为什么HBsAg变异重要,影响乙肝防疫(疫苗),流行(血站, 医院筛查)和诊断 假

17、阴性结果将会产生不必要的复杂性或延误诊断.,.,34,漏检HBsAg部分后果,90% 感染HBV 的新生儿将成为慢性携带者。根据美国CDC的统计此人群中的死亡率为 15-25% (见CDC website ) 美国 CDC 估计美国 22,000 HBV阳性的母亲将产子。有变异情况的约 1.0-4.6%。所以在美国此人群中, 每年有220-1012 人发生变异,.,35,未经统计的其他人群的漏检,长期慢性乙肝病人的病毒突变 经历多种治疗方案的乙肝病人-治疗压力 病毒复杂共感染人群 免疫系统疾病的乙肝人群 其他(移植等),.,36,低水平HBsAg测定的重要性,

18、.,37,国内低水平HBsAg病人的分布情况,正常人群中低水平的HBsAg(5ng/ml)为23% 在HBsAg(+)人群中占2324% 其中10000ng/ml) 非特异性反应 其他样本质素的干扰,两步法 优点： 特异性较好 无HOOK效应 结果稳定，精密度较好 仍具有相当的灵敏度（其 它因素有提高空间） 缺点： 成本相对略高 一般操作时间延长,.,54,HbeAg阳性慢性肝炎，由于HBV野生型感染引起，其自然史分HbeAg阳性期和抗-Hbe阳性期。定量测定能明确检测HbeAg向抗-Hbe转化的时期，即表现为HbeAg浓度（NCU）的下降和抗-Hbe（NCU）浓度（NCU）升高的过程。 抗-Hbe阳性慢性肝炎，主要由前C基因突变株HBV感染所致，也称异型慢性肝炎。始终不出现HbeAg，但HBV-DNA进行复制。HbsAg亦在高浓度处变动。与前者HbeAg阳性慢性肝炎中的转化期比较，“两对半”定性均表现为小三阳，但后者主要表现在高HbsAg浓度，忽高忽低的ALT值和HBV-DNA始终阳性。这类病人往往对干扰素、拉米呋啶治疗效果不佳。,慢性乙肝的分类,.,55,结合PCR诊断病情,血清