哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识

1、1,哮喘及慢阻肺 急性发作的雾化治疗及专家共识,唐宁波 变态反应科,慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！,近年来，以慢性气道疾病(主要包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)为主的慢性呼吸系统疾病发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据流行病学分析，至2025年全世界哮喘患者将由目前的3亿上升到4亿；40岁以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率为910；预计至2020年慢性气道疾病将由第12位常见病上升到第5位，由第6位死亡原因上升到第3位。 这就给我们做儿科和成人呼吸科的医生提出了挑战，我们怎么才能让这么多的病人达到世界哮喘日的目标哮喘控制。目前急性发作立即控制是很快的毋庸置疑。但要达到哮喘控制必须教育和管理病

2、人，就像内分泌科管理糖尿病的病人一样，让病人坚持用药。,主办单位：中国健康促进与教育协会 支持单位：卫生部医政司 首届慢性气道疾病规范化管理培训,殷大奎在慢性呼吸道疾病规范化管理培训中心培训基地启动会的讲话,GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告,目前全球约有3亿哮喘患者 全球每 250 名死亡者中，就有 1人死于哮喘,Masoli M (2004). The global burden of asthma GINA report.,哮喘急性加重,哮喘控制的重要临床问题： 预防急性加重,所有哮喘患者都有发生急性加重的风险 临床实践中，很多哮喘患者因急性加重而就诊 严重急性加重可威胁患者生命，

3、但许多哮喘死亡是 可预防的，其原因在于亚理想状态的哮喘治疗,预防哮喘急性加重 迫在眉睫！,Rodrigo GJ et al. CHEST 2004; 125:10811102,哮喘急性加重对患者意味着什么？,急性加重,急诊,住院,间接成本,直接成本,生活质量受限 误工误学,哮喘总治疗成本,Rodrigo GJ et al. CHEST 2004; 125:10811102 Brinke A ten et al. Eur Respir J 2005; 26: 812818,发病率增加 病死率增加,哮喘急性加重严重影响患者正常生活,15%,19%,30%,住院治疗,急诊治疗,非预约 门诊随访,在一

4、年中，因哮喘加重而需要住院或急诊治疗的患者 34%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,在中国， 1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急诊或住院,GINA 2006,哮喘急性加重可显著增加治疗费用,减少急性加重是哮喘患者的迫切需求,患者最希望改善哮喘的哪些方面?,Price 46(10):721-3.,万托林大包装,万托林小包装,速效2受体激动剂是任何年龄 儿童哮喘急性发作的首选治疗药物,婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应； 所有哮喘防治指南均明确指出：速效2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物,洪建国. 中华

5、儿科杂志2008;46(10):721-3.,Hetzel M.R,Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976, 2:919,雾化吸入沙丁胺醇， 5分钟FEV1改善达到44.6,对5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。,短效抗胆碱能药物： 哮喘急性发作辅助用药,异丙托溴铵 支气管舒张作用较2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久 常作为辅助药物与2-受体激动剂联合使用,洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.,3、其他常用药物,黏液溶解剂 盐

6、酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临床应用报道，国外有雾化剂型 -糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证实 乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限 抗病毒药物 -干扰素：有临床使用经验，尚无儿童吸入推荐剂量 利巴韦林：不常规推荐 中成药注射液：不常规推荐 3%高渗盐水：雾化吸入治疗毛细支气管炎，支气管哮喘患儿禁用 注意：我曾听一个药理老师讲座时说祛痰药的PH值都比较低，给哮喘的病人雾化等于在做激发试验，这个我们在临床上观察到有此现象（从其他科室住院每天做雾化效果不佳，换用我们的药物症状改善）。,洪建国等. 中国实用儿科杂志, 2012; 27(4): 265-

7、269.,哮喘急性发作的 治疗目的和治疗原则,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身 循环,全身性 副作用微小,Barnes, N. Eng. J. Med.1995,8

8、0-90% 口腔、 储雾罐 漱口吐出,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,全身生物活性,28,此病人支气管舒张试验阳性，FEV1改善率达到99%，但根据就诊时PEF仅仅占预计值的30%，1秒率雾化后为58%，应该符合COPD,但是根据病人的改善率高达99%，还是诊断（重度持续），治疗给予 舒利迭50/500ug bid，思力华1吸qd,医院治疗流程-1,初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） 吸入短效2受体

9、激动剂，持续1h（我们通常用普米克令舒1ml,爱全乐雾化溶液1ml，万托林雾化溶液0.251ml） 若不能迅速缓解，使用全身性糖皮质激素（通常连续雾化可以替代全身用药） 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因

10、素 体检正常：轻-中度体征 PEF20ml)用药量大，浓度低 颗粒大小无选择性 不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物） 病人耐受性差 不能彻底洗涤和消毒 机器寿命短,雾化吸入注意事项,雾化吸入前不要抹油性面膏 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留 用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物,雾化吸入常见的问题,1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用 2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾 3、雾化器拿得不垂直 4、减量过早 5、有人用雾化替

11、代气雾剂，造成病人花费过高,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,39,典型病例： ICU林XX：男性36岁，鼻息肉手术后哮喘急性发作，气管插管机械通气，两肺听不到呼吸音，间隔10分钟反复用气雾剂气管插管内喷药，3小时候拔管，正常呼吸 周XX：女性12岁，

12、一岁时住院2次，第2次住院后出现哮喘持续状态，当我们给病人做雾化是bid，效果不佳，又给予呼吸机机械通气，定容不行换定压，静息肺，最后因为压力过高造成气胸，但是生命挽救了，最近4月18日因为停药又一次急性发作，跟上次病情一样，给予连续用气雾剂向气管内喷雾后，改为雾化吸入，1天后撤机。 吕X：1岁，喘肺在XX医院住院第8天，静滴8天抗生素（用至泰能）+甲强龙，因哮喘持续状态，夜间2点请会诊，20分钟雾化一次，4小时后逐渐延长至1、2、4、6小时一次，24小时后吸入令舒不到10mg，以后改为tid常规治疗，病人未再用全身激素 例如还有一韩国病人；李XX 80岁肠梗阻手术后，喘息发作； 还有我们门诊部林主任父亲；肺癌手术后的病人；1个7岁患儿在门诊连续雾化11次，海阳一住院每天抢救的病人，蓬莱、牟平ICU、本院ICU 、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西医、