人身意外伤害保险课件

1、,人身意外伤害保险,起源于15世纪欧洲，作为海上保险的附加险，承保奴隶。 19世纪40年代，1848年英国开始开办火车旅行意外伤害保险。 承保范围逐渐扩大：巨灾风险,巨灾死亡数据统计,1970年11月13日，孟加拉发生飓风，至少30万人死亡。 1976年7月28日，中国唐山地震，24万多人死亡。 2004年,东南亚海啸导致超过万人失踪和死亡。 2008年5月12日，中国汶川地震近7万人死亡，37万多人受伤，失踪1.9人。 2011年3月11日，日本因大地震和海啸死亡与失踪人数为为2.7万多人。 2012年，菲律宾“宝霞”台风则造成1千多人丧生。,人身意外风险的转移-人身意外伤害保险,第6章 人

2、身意外伤害保险,6.1人身意外伤害保险的概述 6.2人身意外伤害保险的保险责任 6.3人身意外伤害保险的给付方式,教学要求,理解人身意外伤害保险中的意外伤害的含义，意外、伤害的构成要素。 了解意外伤害保险的分类； 掌握人身意外伤害保险的特点 掌握人身意外伤害保险与人寿保险的异同。 熟悉人身意外伤害保险的不保、可保和特约承保的意外伤害有哪些? 掌握人身意外伤害保险中保险金的给付方式。,第六章 人身意外伤害保险,6.1人身意外伤害保险的概述 6.2人身意外伤害保险的保险责任 6.3人身意外伤害保险的给付方式,6.1 人身意外伤害保险的概述,一、意外伤害的含义 意外 伤害 在人身意外伤害保险中，人身

3、伤害必须是意外事故造成的。,两个必要条件,（一）意外,是事先没有预见到、违背主观意愿、突然（或偶然）的、外来的。 意外事故的构成要具备三个要素: 1、意外发生的 2、外来原因造成的 3、突然发生的,掌握,1、意外发生的,指被保险人未预料到的、非故意的事故； 应该预料到的，但由于疏忽而没有遇料到。 可以预料到的，但是在客观上无法抗拒或在技术上无法躲避的事故； 在技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽的义务，不去躲避。,三 种 特殊 意外 情形,意外事故举例,第二种： 如：楼房失火，火封住门，不得已从窗户跳下，摔成重伤。,第一种： 如：为了抄近路翻墙跌伤； 如：在停电时未切断

4、电源修理线路，不久恢复供电，触电身亡。,第三种： 如：民警与歹徒搏斗中受伤。职工为保护国家财产在救火中被烧伤。,2、外来原因造成的,指被保险人身体外部原因造成的事故。 事故的原因与伤害的结果之间具有很直接的关系。,属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。 不属于意外：因高血压导致脑溢血，突然摔倒。,属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。 不属于意外：因高血压导致脑溢血，突然摔倒。,3、突然发生的,（二）伤害,伤害是人体损伤或死亡。 伤害的三个构成要素 致害物 按照致害物的不同分类 按照伤害发生的原因分类 伤害对象：被保险人身体各部位。 伤害事实,掌握,伤害的分类,按起因分类： 职业、日常生活、交通

5、运动 军事 按日常伤害遭受的载体分类： 身体 精神,一般承保,不承保,承保特约,不承保,承保,是否承保,伤害分类-按致害物分类,意外伤害判定程序,是否有致害物,是否外来原因,是,突然发生的,是,人身意外伤害保险的可保风险,不可保的意外伤害：违反法律法规或社会公共利益的行为导致的伤害。 犯罪活动、寻衅斗殴（正当防卫除外）； 醉酒、吸毒； 战争、核辐射。 特约承保的意外伤害 一般可保意外伤害 ：除上两类外,某保险公司人身意外伤害保险除外责任条款,一、投保人的故意行为； 二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、 四、被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 五、被保险人因疾病、妊娠、流产安胎、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限； 六、被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗导致的伤害；,某保险公司人身意外伤害保险除外责任条款,七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 八、被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的； 九、被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动； 十、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成

7、的爆炸、灼伤、污染 或辐射； 十一、恐怖袭击。,某保险公司人身意外伤害保险除外责任条款,被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任： （一）被保险人精神失常或精神错乱期间； （二）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （三）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间； （四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。,人身意外伤害保险的可保风险,不可保的意外伤害：违反法律法规或社会公共利益的行为导致的伤害。 犯罪活动、寻衅斗殴（正当防卫除外）； 醉酒、吸毒； 战争、核辐射。 特约承保的意外伤害 一般可保意外伤害 ：除上两类外,特约承保意外伤害,

8、经过保险双方特别约定后才予承保的意外伤害。风险发生概率高于正常水平。如： 战争和核辐射 被保险人在从事剧烈体育活动或比赛中（登山、跳伞、探险、特技、滑雪、江河漂流、赛车、拳击等） 医疗事故,保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人特别约定后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。,保险实践中常见的意外伤害,1.碰撞 2.撞击 3.坠落（图片） 4.跌倒 5.坍塌（图片） 6.淹溺 7.灼烫(物理、化学） 8.火灾,9.辐射 10.爆炸 11.中毒 12.触电 13.接触（高低温物体） 14.掩埋（图片） 15.倾覆,坠落风险,高处

9、坠落到平地,平地坠落到井、坑洞,2013年月日时左右，西藏华泰龙公司甲玛矿区内发生一起山体塌方并引发泥石流事故，掩埋了距离山口公里的施工民工宿营地，造成3名工人死亡。,2011年10月 10月8日13时50分左右，位于大连市亿达蓝山项目一个在建地下车库在浇筑施工过程中，发生模板坍塌事故。造成12人死亡，4人受伤，另有1人失踪。,人身意外伤害保险的可保风险,不可保的意外伤害：违反法律法规或社会公共利益的行为导致的伤害。 犯罪活动、寻衅斗殴（正当防卫除外）； 醉酒、吸毒； 战争、核辐射。 特约承保的意外伤害 一般可保意外伤害 ：除上两类外,二、人身意外伤害保险的分类,普通意外伤害保险 以意外事故造

10、成被保险人死亡或伤残为保险责任，但不规定具体事故发生的原因和地点。 特种意外伤害保险 保险责任仅限于在特定地点遭受的意外伤害或由于特别原因造成的意外伤害。,从2009年3月1日起，保监会停止销售短期意外险手撕保单。,了解,人身意外伤害保险的分类,按保险期间分类 一年期人身意外伤害保险 极短期人身意外伤害保险 多年期人身意外伤害保险 按保险责任分类 意外伤害死亡残疾保险 意外伤害医疗保险。 意外伤害收入损失保险。,了解,人身意外伤害保险的分类,按承保的风险性质不同分类 普通意外伤害保险 特种人身意外伤害保险 按实施方式不同分类 自愿意外伤害。 强制意外伤害。如：建筑工人团体意外伤害保险。 按投保

11、方式分类 个人人身意外伤害保险 团体人身意外伤害保险,了解,三、人身意外伤害保险的特点,保险期间短； 净保费是根据保险金额损失率计算； 年末未到期责任准备金计是按当年保险费收入的一定比例提存的； 年平均法、 季平均法、月比例法、逐日计算法； 免体检； 纯保障，无储蓄功能； 季节性,补充,年末未到期责任准备金计提方法,年平均法（1/2法）：假定一年内保费收入是均匀流入。如，全年取得保费100万元，年末需提取准备金为50万元。 季平均法（1/8法）：假定一个季度内的保费收入是均匀流入的，即将一年分为八个时间段。比如，公司在第三季度取得的保费100万元，因此提取保费的5/8作为准备金。,5/8,10

12、0万元,年末未到期责任准备金计提方法,月平均法（1/24法）：假定一个月内的保费收入是均匀流入的。如，公司11月取得保费100万元，年末需提取准备金为10021/24万元。 日平均法（1/365法）：如，对12月31日取得的保费100万元，则提取当天保费的100364/365。,21/24,季节性；,春秋：旅游意外 夏：游泳 冬：摔伤,人身意外伤害保险与死亡保险异同（补充）,相同 保险标的：承保生命或身体 保险金额：投保人与保险人协商，依据被保险人的保险需求和投保人交费能力确定，定额保险。 保险金给付：定额给付 保险合同主体：投保人与被保险人可以为同一人，也可以不为同一人；投保人是自然人或法人

13、，被保险人为自然人；需要指定受益人。,人身意外伤害保险与死亡保险区别,1、保险期间不同： 意外险：短； 寿 险：长 2、给付条件不同 意外险：不承保疾病导致的死亡、伤残； 寿 险：承保疾病导致的死亡。 3、自杀免责规定不同 意外险：自杀一律不赔 寿 险： 2年后自杀赔偿,人身意外伤害保险与死亡保险区别,4、保费计算不同 意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业有关； 寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与被保险人的年龄、健康有关； 5、责任准备金计提不同 意外险：按全部保费的一定比例提取； 寿 险：按保单全部净值计提。,意外险与人身伤害责任险的异同（补充）,相同点： （1）都属

14、于意外事故；意外险是被保险人遭受意外；人身伤害责任险是被保险人之外的第三者遭受意外，被保险人由于疏忽或过失造成的。 （2）费率确定相同。以往损害赔偿数据统计计算 （3）保险期间短。,意外险与人身伤害责任险的区别,（1）合同主体不同 意外险：投保人与被保险人可以为同一人，也可以不为同一人；需要指定受益人。 责任险：投保人与被保险人只能为同一人，无需要指定受益人。 （2）保险标的不同 意外险：被保险人的身体或生命。 责任险：被保险人对第三方的法定民事赔偿责任。,意外险与人身伤害责任险的区别,（3）保障对象 意外险：被保险人； 责任险：被保险人和第三方受害人。 （4）保障范围 意外险：所有意外伤害事

15、故 责任险：被保险人在使用车辆时，因过错、过失发生的意外伤害事故。,人身意外保险与车上人员责任险的区别,（5）保险金额的确定 意外险：定额给付。 责任险：可以定额给付，也可以不定额给付。 （6）赔偿方式 意外险：意外医疗采用补偿式，其他采取定额给付式。 责任险：采用补偿式。受害人的实际损失。丧葬费、误工费、残疾生活补助费等项目。,一、被保险人构成意外伤害保险责任的条件 在保险期间内遭受了意外伤害事故； 在责任期间内死亡或残废或支付医疗费； 意外伤害必须是造成被保险人死亡、残废、支付医疗费或误工费的近因。,6.2 人身意外伤害保险的保险责任,责任期间：被保险人在保险期间内遭受了意外伤害，在事故发

16、生之日起的一段时间。（90天或180天）,保险期间、责任期间,保险期间,责任期间,90天或180天,2013年1月13日0时,2014年1月12日24时,1年,人身意外伤害保险的保障项目,死亡给付 伤残给付 医疗给付 停工给付 烧伤给付,基本保障项目,派生保障项目,英大泰和财产保险公司 -英大人身意外伤害保险（2010）,保险责任 在保险期间（1年）内，被保险人因遭受意外身故、全残、烧伤。自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故或残疾的（人身保险残疾程度与保险金给付比例表），保险人按保单载明的保险金额给付身故保险金或按表中残疾比例乘以残疾保险金。 如果治疗仍未结束的，按180日的身体情

17、况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。,责任期间,人身保险残疾程度与给付比例表,残疾程度与给付比例表,残疾程度与给付比例表,残疾程度与给付比例表,二、 残疾程度的评定,评定时机 临床症状稳定； 超过180天还未稳定，推定残疾等级。 评定方式 按残疾比例表所列残疾： 表上没有，残疾程度类推； 高等级残疾覆盖低等级残疾。,残疾程度类推 残疾表中未规定，参照相似项目评定。 如：牙齿缺损五齿以上，表中未规定，可参照级评定，残疾比例。 高等级残疾覆盖低等级残疾 双目永久完全失明（最佳矫正视力低于0.02，或视野半径小于5度）。 如果最佳矫正视力低于0.0，或视野半径小于度，按。,6.3人身意外伤害保险的

18、给付,一、死亡给付 二、伤残给付 三、医疗给付 四、停工给付 五、烧伤给付,一、死亡保险金给付,（一）死亡保险责任的构成,（二）死亡保险金的给付,医学意义上的生理死亡：脑死亡。 下落不明推定死亡：,按保单规定给付,推定死亡,如果被保险人在保险期限内因飞机、车、船失事等原因下落不明，而法院从事故发生之日起满2年才宣告被保险人死亡，此时已经超过了意外险的责任期限（一般都规定在1年以内）。在这种情况下，该如何处理？,中华人民共和国民事诉讼法(2012修正),第184条 公民因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地

19、基层人民法院提出。 第185条 人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告。宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。 公告期间届满，人民法院应当根据被宣告死亡的事实是否得到确认，作出宣告死亡的判决。,保险实务,在意外伤害保险条款中订立失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金。但如果被保险人以后生还，受领保险金的人，应该本着诚信原则将保险金退还保险人。,包括两种情况： 一是人体组织的永久性残缺（或称缺

20、损），如肢体断离等； 二是人体器官正常机能的永久丧失，如失去视觉、听觉、嗅觉，语言障碍或行为障碍等。,二、残疾保险金给付,残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例,残疾程度的评定标准,1998年7月14日，中国人民银行向各保险公司下发（银发1998322号） 1999年，保监会下发保监发（1999）237号通知， 要求各保险公司在保险条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例继续按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。 共分7个等级、34个项目。 一直延用至今。,几种不同情况下残疾保险金的给付,1. 一次伤害，多处致残 2.多次伤害 3. 先残后死 4. 特别约定残疾给付,掌握,1. 一次伤

21、害，多处致残（两种情形）,如果是不同部位或器官上多处残疾，按各项之和计算，但总额不超过保险金额。 一次爆炸事故造成一目永久完全失明（30）和十手指缺失（75）。 30%+75%=105%，按100%给付。 如果不同残疾项目属于相同肢体，按高等级计算。 一次意外事故中，一手拇指及食指缺失（如果一手拇指或食指缺失），只按最高残疾给。,保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。 举例1：保额10000元意外伤害保险，在保险期限内，第一次意外造成一目永久失明（30%），给付3000元。第二次意外伤害失去双腿（100%），只给付7000元。,2.多次伤害,残疾保险金的给付,

22、被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而最后的死亡保险金等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，合同同时宣告终止。 如：保额10万，在保险期间内，第一次意外双耳听觉机能永久完全丧失50%，给付5万元。第二次车祸身故，保险只给付5万元。,3.先残后死,死亡给付额保额残疾给付额,人体各部位的残疾对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不相同的 ，因此特定职业的人们可以进行特别约定残疾给付。,4.特别约定残疾给付,马拉多纳左腿价值3000万美元。,罗纳尔多双腿投保2600万美元。,特别约定残疾给付,.钢琴演奏大师理查德-克莱德曼 为手投保200万美元。 .美国影星玛丽莲梦露为腿 投

23、保 200万美元。 .莫文蔚头发投保千万港元保险。,2005年12月，长城人寿向钢琴天才郎朗赠送了一份保额500万元的手指意外伤害保险。,品酒师伊利亚戈特鼻子投保800万美元意外伤害险 。,案例：甲投保意外伤害保险（死亡、伤残保额5万元），意外伤害医疗保险（保额3万元，免赔100元）、住院津贴保险（日额给付40元）。甲在保险期间内发生保险责任范围内的意外事故，住院治疗90天，完全恢复，但锯掉左腿（50%），共花8000元医疗费（全部属于报销范围）。 计算：保险公司如何给付？,三、医疗保险金给付,给付金额计算如下：,残疾金： 5万元50%=25000元 医疗费： 8000100=7900元 住院

24、津贴： 4090=3600元 合计： 36500元,四、停工给付,定额给付 中意附加意外伤害每月失能收入损失保险 保险责任：在本附加合同有效期内，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自此事故发生之日起180天内，以此事故为直接且单独的原因致成被保险人残疾，且残疾持续180天以上，我们将自被保险人确认为残疾后的第7个月开始，在其残废期内，按本附加合同的基本保险金额向被保险人每月给付残疾保险金直至被保险人年满23周岁或身故（以较早者为准），最长给付时间以240个月为限。,五、烧伤给付,小结,意外伤害的概念，意外、伤害的定义、要素 意外伤害保险的概念，可保风险 意外伤害保险的特征，与寿险的异同 保险责任

25、三个条件（责任期限、保险期限、近因） 给付方式-死亡保险金的给付、残疾保险金的给付、医疗保险金的给付。回计算。,案例一 意外赔偿金额,2003年9月，万先生购买了一份保额为5万元的一年期人身意外险（只保死亡与残疾）。2004年3月，他遇车祸，在医院共住院17天，花去医疗费用1万余元。并且右脚被医院诊断为永久丧失机能（20%）。 万先生获得多少保险赔偿额？ 残疾给付1万元。医疗费用无法给付。,案例二 意外医疗赔偿金额,王女士投保1万元意外医疗险，规定一次事故绝对免赔额100元；超过免赔额部分的医疗费用仅按80的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。王女士因意外摔伤，花掉了300元的医疗费用。 给

26、付： （300元100元） 80 160元 如果没有给付比例限制则赔付 给付：200元,案例三 高原反应属意外？,年月日，邹老先生从到九寨沟、黄龙风景区旅游。邹老与旅行社签订合同，并交纳元旅游人身意外伤害保险费，保险金额万元。 邹老随旅游团到达海拔米的黄龙景点川主寺，突然感到头痛、胸闷，紧接着呼吸急促、恶心呕吐、面色苍白，旅行团导游判断邹老可能发生高原反应，随即抓过氧气袋让其吸氧减轻症状，同时要求司机立刻送邹老到医院就诊，当地一家县级医院很快对邹老进行治疗。 次日，邹老出现左肢无力伴头痛、呕吐，旅行社又将其转送到成都第三人民医院救治，医生诊断为右大脑半球梗死伴出血。后来虽然经过一个月的住院治疗

27、，邹老最终因医治无效不幸辞世。 请问：保险公司负责吗？,家属向保险公司申请理赔遭保险公司拒绝。 保险公司表示，邹老虽然是因高原反应住院治疗，但高原反应并非引发邹老死亡的直接因素，邹老本人身体欠佳才是根本原因。有关医学文献也证明高原反应为一种疾病，并非意外伤害范畴，邹老因高原反应诱发脑梗塞导致死亡，属于疾病死亡，不属于“意外”，不应承担理赔责任。 法院审理认为：邹老年近七旬，旅行社已经告知他有产生高原反应的可能性，他应当知晓这一情况。住院证明书中已写明：入院诊断为右侧大脑半球梗塞，后抢救无效死亡，所以对其家属提出的诉讼请求不予支持。年月日，成都市青羊区法院作出一审判决，驳回邹老家属要求保险公司支

28、付保险金。,2006年人保健康保险公司推出我国第一款高原特定疾病医疗保险产品守护专家高原特定疾病医疗保险。只承保急性高原肺水肿和急性高原脑水肿。 其后昆仑、美亚保险公司推出旅游意外险 ，承保高原反应特定疾病医疗险。 2011年5中国人寿西藏分公司正在研究一款名为“高原反应险”的保险产品。,案例四：被保险人自杀赔吗？,2006年4月11日，重庆富翁黄某在沈阳飞往昆明的南航航班上自杀身亡。黄广群生前购买了4份总保额为160万元的航空意外险。 自杀免责，保险公司拒赔。,案例五：保险金如何分配？,王某在驾驶摩托车外出办事时，与一辆汽车发生交通事故，身受重伤的王某最终抢救无效死亡。经过交管部门的调解，肇

29、事司机承担了相应的损害赔偿，人身损害和车损共赔偿53200元。另外，王某在生前曾投保保额万元人身保险，受益人为妻子范某。范某与王某父母发生争执。 请问： 53200元和万元应该如何分配？,案例分析,2万元的人身保险金指定了受益人范某，就应该付给范某。 未指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应作为遗产处理。 至于3200元的应该算作被保险人遗产，由有继承权的人范某和王某父母分割继承。,案例六：保险公司是否承担责任？,庄某，8周岁。1997年9月，母亲为其购买学平险（意外与疾病死亡2万元），保险期间1年，未指定受益人。10月1天，庄某放学后与哥哥吵架后喝大量农药，经抢救无效死亡。 问：保险公司是否承担责任？ 保险法规定，被保险人为无民事行为能力人自杀可以赔偿。 因此，保险人将保险金给付庄某的法定继承人庄某父母。,如果本案的被保险人是已满周岁的完全民事行为能力人，保险公司将适用自杀免责条款，不予承担保险责任。 不过，有关限制民事行为能力人（包括周岁至周岁之间的未成年人和间歇性精神病人）两年内自