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文档简介
1、妊娠合并心脏病,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担,加重而诱发心力衰竭,是孕产妇死亡的重要原因之一,,是我国孕产妇死亡的第二位,为非直接产科死因的第,一位。,1,妊娠对心血管系统的影响,一、妊娠期:,子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系,统的变化,需氧及循环血量,,,血容量、血流动力学变化。,1,、孕妇总血容量增加:,6,周开始,,3234,周高峰(,30%45%,),,产后,26,周恢复正常。,2,、心率加快:,血容量,心排出量,、心率,。孕早期主要引起心,排出量,,孕,46,个月高峰(,30%50%,)。孕中晚期需心率,适,应血容量,,分娩前,12,个月,HR10,次,
2、/,分。对二尖瓣狭窄、肥厚性,心肌病等血流限制性心脏病的影响。,3,、心音改变:,孕晚期心脏移位、心排除量,、心率,心尖部第,一心音及肺动脉瓣第二心音增强,并可有轻度收缩期杂音,2,二、分娩期:心脏负担最重的时期,?,1,、血容量:每次宫缩约有,250500ml,血液入体循环、胎儿胎,盘娩出子宫缩小约,500ml,血液入体循环,血容量,。,?,2,、心排血量:每次宫缩心排血量,24%,血压,、脉压,、中,心静脉压,。,?,3,、肺循环压增加:第二产程孕妇屏气,肺循环压增加,使左,右分流变成右,左分流,紫绀。,4,、血流动力学剧变:产后腹腔内压骤减、大量血液,内脏,,血流动力学急剧变化,心脏病孕
3、妇极易心衰。,三、产褥期:产后,3,日内仍是心脏负担较重的时期,1,、血容量:子宫收缩,部分血液入体循环,孕期组织间潴留,液也开始回到体循环,血容量,。估仍应警惕心衰的发生。,3,妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响,一、先天性心脏病,1,、左向右分流型先天性心脏病,(,1,)、房间隔缺损:,最常见(,20%,)。缺损面积,1cm,2,多无症状;,缺损面积较大,由于妊娠分娩肺循环阻力,,体循环阻力,,分娩失,血等导致右,左分流,易发生心衰。宜早期人流。,(,2,)、室间隔缺损:,缺损面积,1cm,2,/m,2,体表面积,无其他并发症,,可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大,常合并肺高压,出现紫绀和心,
4、衰,宜早期人流。,(,3,)、动脉导管未闭:,较大分流的动脉导管未闭,大量动脉血流,向肺动脉,肺高压,出现紫绀和心衰,宜早期人流。,4,?,2,、右向左分流型先天性心脏病:,发四、艾森曼格综合征。妊,娠期母儿死亡率,30%50%,,这类妇女不宜妊娠。,?,3,、无分流型先天性心脏病,?,(,1,)、肺动脉口狭窄:,轻度狭窄可妊娠分娩;重度狭窄(瓣,?,口面积,60%,以上)可发生右心衰,宜手术后再妊娠,。,(2,)、主动脉狭窄:,妊娠合并主动脉狭窄者较少见,预后较,差。轻度者可严密观察下妊娠,重度者不宜妊娠。,5,(3,)、马方综合征:,又称夹层动脉瘤,死亡原因多为动脉血管,瘤破裂,不宜妊娠。
5、,二、风湿性心脏病,1,、二尖瓣狭窄:,占风湿性心脏病,2/33/4,。妊娠血容量,心率,左,室充盈时间,左房左室受阻,肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊,娠,重度未手术者不宜妊娠,2,、二尖瓣关闭不全:,妊娠外周阻力降低,二尖瓣反流程度,一般,可耐受妊娠,3,、主动脉关闭不全及狭窄:,妊娠外周阻力降低,主动脉瓣关闭不,全反流程度,一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫,治后再妊娠。,6,三、妊娠期高血压疾病性心脏病,:,妊娠期高血压疾病孕妇,既往,无心脏病症状及体征,而突然发生以左心衰为主的全心衰。,病因:妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉,阻力,、水钠潴留、血黏度,预后:诊断及
6、时,治疗得当,常能度过妊娠分娩,产后病因消,除多不遗留器质性心脏病。,四、围生期心肌病:,指发生于最后,3,个月至产后,6,个月内的心肌病。,特征:无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不,清,缺乏特异性诊断手段。,治疗:休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。,五、心肌炎:,可发生于妊娠任何阶段,是心肌本身局灶性或弥漫,性炎性改变。主要认为与病毒感染有关,临床表现缺乏特异性。,心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。,7,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠,或妊娠后心功能恶化者,流,产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发,生率均明显升高。围生儿死亡率是正
7、常妊娠的,23,倍。,一部分先心病与遗传有关,双亲一方有先心病,其后代先心病,及其他畸形的发生率较对照组增加,5,倍,8,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征,心脏可轻度扩,大,心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据:,一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史,体检、心电图、,X,线曾诊断器质性心脏病。,二、心功异常症状:劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、,经常胸闷胸痛等。,三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。,2,级以上舒张期或,3,级以上,粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉,等。,四、辅助检查:心电图严重心律失常;,X,线心脏明显扩大;超,声心动示
8、心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构,畸形等。,9,心脏病患者心功分级,一、据患者主观分级,I,级:一般体力活动不受限,II,级:一般体力活动稍受限,活动后心悸、轻度气短,休息时无症,状。,III,级:一般体力活动显著受限,休息时无不适,轻微日常工作即感,不适、心悸、呼吸困难,或既往有心衰史。,IV,级:不能进行任何体力活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰,表现。,10,?,二据患者客观分级,?,A,级:无心血管病的客观依据,?,B,级:客观检查属于轻度心血管病,?,C,级:属于中度心血管病患者,?,D,级:属于重度心血管病患者,其中轻、中、重没有明确的规定,可将患者的两种分级,并列,如
9、,II,级,C,等,11,心脏病患者耐受能力的判断,一、可以妊娠:,心功能,III,级、无心衰史、无其他并发症,。,二、不宜妊娠:,心功能,IIIIV,级、有心衰史、有肺动脉高压、右,向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细,菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌,病遗留心脏扩大,上述患者孕期极易发生心衰。,12,常见并发症,一、心衰:,心衰最易发生在妊娠,3234,周、分娩期及产褥期。,二、亚急性感染性心内膜炎:,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使,病变的心脏易发生感染性心内膜炎。,三、缺氧和发绀:,妊娠外周血管阻力降低,发绀型先心病发绀加重;,肺动脉高压,右向左分流,缺
10、氧发绀。,四、静脉栓塞、肺栓塞:,妊娠时血液处于高凝状态,若静脉压,静,脉血流淤滞,深部静脉血栓,一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,13,早期心衰的诊断,一,、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。,二,、,休息时心率每分钟超过,110,次,呼吸频率每分钟超过,20,次。,三,、夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气。,四,、肺底部出现少量持续性湿咯音,咳嗽后不消失。,14,妊娠合并心脏病的防治,一、妊娠期,1,、终止妊娠:,凡不宜妊娠的心脏病孕妇,应在妊娠,12,周前行人工,流产。妊娠超过,12,周时,终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩,,因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例,
11、应在,严密监护下行剖宫取胎术。,2,、定期产前检查:,能及早发现心力衰竭的早期征象。,20,周,,1,次,/2,周;,20 32,周,,1,次,/,周;有早期心衰征象应立即住院;孕期顺,利者,亦应在,3238,周住院。,15,?,3,、防治心衰,:,?,(,1,)、避免过劳及情绪激动。每日至少,10h,睡眠。,?,(,2,)、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重,?,10kg,,,16,周后盐入量,45g/,日。,?,(,3,)、防治各种心衰诱因:如上呼吸道感染、贫血、心律失,?,常等。,?,(,4,)、动态观察心脏功能:如超声心动图、心脏射血分数、,?,每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。,?,(,5,)、心衰治疗:与未孕者基本相同,但孕妇血液稀释肾小,?,球滤过率,,因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原,?,则上待心衰控制后再处理产科,但严重心衰内科无效,也可,?,边控制心衰边紧急剖宫产。,16,二、分娩期:妊娠晚期应选择适当的分娩方式,1,、阴式分娩:,心功能,III,级,胎儿不大,胎位正常,条件良好者,可考虑严密监护下阴式分娩。,第一产程:镇静剂消除紧张,有心衰征象则半卧位,高浓度吸,氧,抗菌素预防感染。,第二产程:避免屏气,应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩,短第二产程。,第三产程:产后腹部压沙袋,避免产后出
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