妊娠合并心脏病妇产科.ppt

1、妊娠合并心脏病,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担,加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，,是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第,一位。,1,妊娠对心血管系统的影响,一、妊娠期：,子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系,统的变化,需氧及循环血量,，,血容量、血流动力学变化。,1,、孕妇总血容量增加：,6,周开始，,3234,周高峰（,30%45%,），,产后,26,周恢复正常。,2,、心率加快：,血容量,心排出量,、心率,。孕早期主要引起心,排出量,，孕,46,个月高峰（,30%50%,）。孕中晚期需心率,适,应血容量,，分娩前,12,个月,HR10,次,

2、/,分。对二尖瓣狭窄、肥厚性,心肌病等血流限制性心脏病的影响。,3,、心音改变：,孕晚期心脏移位、心排除量,、心率,心尖部第,一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,2,二、分娩期：心脏负担最重的时期,?,1,、血容量：每次宫缩约有,250500ml,血液入体循环、胎儿胎,盘娩出子宫缩小约,500ml,血液入体循环,血容量,。,?,2,、心排血量：每次宫缩心排血量,24%,血压,、脉压,、中,心静脉压,。,?,3,、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气,肺循环压增加，使左,右分流变成右,左分流,紫绀。,4,、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液,内脏，,血流动力学急剧变化,心脏病孕

3、妇极易心衰。,三、产褥期：产后,3,日内仍是心脏负担较重的时期,1,、血容量：子宫收缩,部分血液入体循环，孕期组织间潴留,液也开始回到体循环,血容量,。估仍应警惕心衰的发生。,3,妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响,一、先天性心脏病,1,、左向右分流型先天性心脏病,（,1,）、房间隔缺损：,最常见（,20%,）。缺损面积,1cm,2,多无症状；,缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力,，体循环阻力,，分娩失,血等导致右,左分流，易发生心衰。宜早期人流。,（,2,）、室间隔缺损：,缺损面积,1cm,2,/m,2,体表面积，无其他并发症，,可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心,

4、衰，宜早期人流。,（,3,）、动脉导管未闭：,较大分流的动脉导管未闭,大量动脉血流,向肺动脉,肺高压,出现紫绀和心衰，宜早期人流。,4,?,2,、右向左分流型先天性心脏病：,发四、艾森曼格综合征。妊,娠期母儿死亡率,30%50%,，这类妇女不宜妊娠。,?,3,、无分流型先天性心脏病,?,（,1,）、肺动脉口狭窄：,轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣,?,口面积,60%,以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠,。,(2,）、主动脉狭窄：,妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较,差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。,5,(3,）、马方综合征：,又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管,瘤破裂，不宜妊娠。

5、,二、风湿性心脏病,1,、二尖瓣狭窄：,占风湿性心脏病,2/33/4,。妊娠血容量,心率,左,室充盈时间,左房左室受阻,肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊,娠，重度未手术者不宜妊娠,2,、二尖瓣关闭不全：,妊娠外周阻力降低,二尖瓣反流程度,一般,可耐受妊娠,3,、主动脉关闭不全及狭窄：,妊娠外周阻力降低,主动脉瓣关闭不,全反流程度,一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫,治后再妊娠。,6,三、妊娠期高血压疾病性心脏病,：,妊娠期高血压疾病孕妇，既往,无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。,病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉,阻力,、水钠潴留、血黏度,预后：诊断及

6、时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消,除多不遗留器质性心脏病。,四、围生期心肌病：,指发生于最后,3,个月至产后,6,个月内的心肌病。,特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不,清，缺乏特异性诊断手段。,治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。,五、心肌炎：,可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫,性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。,心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。,7,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流,产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发,生率均明显升高。围生儿死亡率是正

7、常妊娠的,23,倍。,一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病,及其他畸形的发生率较对照组增加,5,倍,8,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩,大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：,一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、,X,线曾诊断器质性心脏病。,二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、,经常胸闷胸痛等。,三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。,2,级以上舒张期或,3,级以上,粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉,等。,四、辅助检查：心电图严重心律失常；,X,线心脏明显扩大；超,声心动示

8、心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构,畸形等。,9,心脏病患者心功分级,一、据患者主观分级,I,级：一般体力活动不受限,II,级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症,状。,III,级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感,不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。,IV,级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰,表现。,10,?,二据患者客观分级,?,A,级：无心血管病的客观依据,?,B,级：客观检查属于轻度心血管病,?,C,级：属于中度心血管病患者,?,D,级：属于重度心血管病患者,其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级,并列，如

9、,II,级,C,等,11,心脏病患者耐受能力的判断,一、可以妊娠：,心功能,III,级、无心衰史、无其他并发症,。,二、不宜妊娠：,心功能,IIIIV,级、有心衰史、有肺动脉高压、右,向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细,菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌,病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。,12,常见并发症,一、心衰：,心衰最易发生在妊娠,3234,周、分娩期及产褥期。,二、亚急性感染性心内膜炎：,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使,病变的心脏易发生感染性心内膜炎。,三、缺氧和发绀：,妊娠外周血管阻力降低,发绀型先心病发绀加重；,肺动脉高压,右向左分流,缺

10、氧发绀。,四、静脉栓塞、肺栓塞：,妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压,静,脉血流淤滞,深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,13,早期心衰的诊断,一,、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。,二,、,休息时心率每分钟超过,110,次，呼吸频率每分钟超过,20,次。,三,、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。,四,、肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。,14,妊娠合并心脏病的防治,一、妊娠期,1,、终止妊娠：,凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠,12,周前行人工,流产。妊娠超过,12,周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，,因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，

11、应在,严密监护下行剖宫取胎术。,2,、定期产前检查：,能及早发现心力衰竭的早期征象。,20,周，,1,次,/2,周；,20 32,周，,1,次,/,周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺,利者，亦应在,3238,周住院。,15,?,3,、防治心衰,：,?,（,1,）、避免过劳及情绪激动。每日至少,10h,睡眠。,?,（,2,）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重,?,10kg,，,16,周后盐入量,45g/,日。,?,（,3,）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失,?,常等。,?,（,4,）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、,?,每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。,?,（,5,）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小,?,球滤过率,，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原,?,则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可,?,边控制心衰边紧急剖宫产。,16,二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式,1,、阴式分娩：,心功能,III,级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者,可考虑严密监护下阴式分娩。,第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸,氧，抗菌素预防感染。,第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩,短第二产程。,第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出