第三间隙重症补液分解.ppt

1、“第三间隙”理论和感染休克的液体治疗,云南省第一人民医院EICU科杨利荣,一、“第三间隙”理论的来历,1、来历1961年美国学者Shires等在用放射性同位素测定大手术前后循环血量时发现：除了患者的血容量，失血量及细胞外液量外，有一部份液体“失踪”了，当时认为血管内容量为“第一间隙”，细胞外液为“第二间隙”，这部份“失踪”的液体进入到一个当时还不被认识的潜在间隙“第三间隙”。,随后发现所有大、中手术患者根据手术大小部位及时间长短的不同，均有不同程度的液体“失踪”，随后的研究认为大手术、大失血创伤患者这部份减少的液体暂时以非功能性细胞外液形式贮留于“第三间隙”。,2、当时的临床意义（1）第三间隙

2、理论导致如下临床实践：“第三间隙”“第二间隙”“第一间隙”有效循环血容量电解质变化，由此导致：补充血容量（第一间隙）补充细胞外液（第二间隙）补充“第三间隙”。,（2）出现了新的问题：组织水肿；部份患者病情恶化，特别是ARDS的出现一些学者提出疑问：什么是“第三间隙”？它仅是一个间隙吗？如果是一个“病理间隙”，我们有必要那么重视，非要去补吗？不补这个间隙有效循环血容量能维持住吗？如果要补怎样补？,（3）1986年Miller根据各方意见提出了较为折中的术中输液方案：稳定循环为主兼顾“第三间隙”所致的循环和电解质波动。实际还是要补充“第三间隙”，但在量上作了控制，这也提示了我们临床经验可能弥补一些

3、认识的不足。,二、“第三间隙”理论的进一步认识,微循环、组织细胞、组织间隙,动脉,静脉,所有导致循环系统及组织器官功能障碍，组织及血管细胞功能障碍的病理损害均会造成所谓“第三间隙”导致“液体封存”非功能性细胞外液的增加！所以，“第三间隙”理论研究的是一个间隙（容量）问题，更是一种病理状态细胞及组织功能障碍！我们在临床工作中不能只见“间隙”不见“状态”！,三、“第三间隙”对危重病人的影响,1、导致有效循环血容量的减少；2、电解质紊乱；3、组织水肿，特别是ARDS，并形成恶性循环；4、加重微循环障碍及缺血缺氧性损伤；5、有害代谢产物堆积；,6、降低机体细胞对激素及药物的反应；7、影响细胞间生物信息

4、的传递；8、影响细胞的能量代谢；9、在疾病的恢复期导致有效循环容量负荷加重。上述病理导致：病理损伤（休克）“第三间隙”再加重病理损伤（病理间隙、液体封存）恶性循环（休克加重）,四、“第三间隙”该不该补？,我们认为：危重病人的补液主要是维持循环及电解质稳定，不应去加重本来已是病理状态的“第三间隙”，而在目前没有更好的办法阻止这种病理过程时，应以稳定循环为主兼顾影响到功能性细胞外液的钠水波动。,脓毒症早期补液目标,初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别70%和65%若中心静

5、脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ugkg-1min-1)(2C),早期复苏,重感染和脓毒症休克的患者，如果早期液体复苏的6小时内CVP已达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70或65，推荐输注浓缩红细胞使Hct30，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20ugkg-1min-1),液体治疗,推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg(机械通气患者12mmHg)，并常需进行进一步液体治疗,液体治疗,可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时30分钟以上至少100

6、0ml晶体液或300-500ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液,液体治疗,当心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌入压)升高而血流动力学没有同时改善时，推荐应减慢补液速度,液体治疗,必须明确补液试验与单纯补液的区别：补液试验是在一定时间限制内在密切监护下评估患者的补液反应并避免肺水肿的给予大量液体的技术。严重脓毒症患者血管内容量不足的程度不同，伴随静脉扩张和毛细血管漏的发生，在最初24小时的管理中多数患者需要继续大量的液体复苏。入量常大于出量，入量(出量)比值有利于判断这段时间液体复苏的需求。,被动抬腿试验,Thomas等研究显示容量负荷试验有反应的患者。对其实施被动抬腿30

7、0可以短暂增加静脉回流。被动抬腿能临时增加心输出量，但其仅仅是鉴别低血容量的一种方法并非低血容量的治疗方法。对于负荷试验有反应的患者，被动抬腿30S后，平均动脉流量持续增加15s。此方法的优点在于其是一种可逆的容量负荷试验，容易实施，容量负荷的量跟患者的体型成一定的比例，可反复实施。但被动抬腿试验只能在使用超声多普勒监测平均动脉流量的情况下才能实施。对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感。,被动抬腿试验,抬高下肢可以起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量150-300ml左右，以前曾作为休克早期的抢救手段之一。抬高下肢，在重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统

8、的反应，俩评估和预测液体治疗反应，称为被动抬腿试验。,血管升压药,推荐维持MAP65mmHg毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压(尽量经中心静脉导管给药)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管,正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用,液体输注的起点?终点？,几乎所有的指南、建议、教材提到的都是“起点”，而“终点”在哪？能不能根据“病理间隙”理论的认识过程指导补液?“病理间隙”理论的认识的本质休克既有“容量”病理、又有“

9、状态”综合治疗所谓“集束化处理”,五、怎样补？,以感染性休克为例（SepticShock）为例：,（一）集束化治疗（Severesepsisbundle）：要求6小时内100%完成下述目标：1、测定血乳酸；2、抗生素治疗前获取血培养标本；3、急诊3小时内，非急诊1小时给予广谱抗生素治疗；,4、万一发生低血压或/和血乳酸4mmol/L时：给予至少20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏为什么晶胶体均为等量使用？且疗效无差别？为什么提议20ml/kg？,对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管活性药物素，使MAP65mmHg20ml/kg晶体液能维持住MAP吗？如有反应能维持多长

10、时间？需要多少单位时间的补液才能使用或者不使用血管活性药物？,5、尽管液体复苏，万一低血压持续(Septicshock)或/和血乳酸持续4mmol/L应维持适当的中心静脉压CVP8mmHg应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(SevO270%、SevO265%),早期复苏目标还有：,若最初6小时CVP达到812mmHg，而SevO270%，应Hct30%，给予多巴酚丁胺强心。保持尿量0.5ml/kg/h,“终点”?_没有终点!,早期目标达到后必须根据病人的个体化差异进行差异化的处理！,该集束化治疗及相关指南还有许多问题：第一个6小时后，怎样复苏？液体量？血管活性药物的撤退减量目标？休克恢复中体液平衡的特点等均未做进一步的说明及提示。在临床实际工