心血管疾病多危险因素防治.ppt

1、心血管疾病危险因素防治,XXX医院心内科XXX2016.08,1,很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻有可能在你我身边上演,2,什么是心血管疾病？,广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血,CVD:primaryreasonofdeathinChina,Chinahealthstatisticalyearbook，2009-2013.Chinahealthstatisticalyearbook，2014.,I.CVD流行病学,心血管病是居民疾病死亡的首要原因，每5例死亡者中就有2

2、例死于心血管病,RapidlyIncreasingPrevalenceandBurdenofCVD,Mortality1990-2013(urban),Mortality1990-2013(rural),Chinahealthstatisticalyearbook，2009-2014Lancet2013;381:19872015./ReportonCVDinChina.(2013),I.CVD流行病学,1990年2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化,心血管疾病的流行病学特征,我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管

3、危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年性别：男女不同,7,中国心血管病报告2007,标化死亡率(1/10万),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心血管疾病发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010(年),脑卒中,冠心病,心血管疾病与哪些因素有关,不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史,心血管疾病与哪些因素有关,可以改变的因素,中国11省市队列人群的心血管疾病危险因素,PARP:人群归因危险百分比,王薇等.中华心血管病杂志.2006,34(12):113-7.,中国CVD危险

4、因素,1992至2013年全国知晓、治疗、控制率,12,Framingham研究：55岁血压正常的人，有90%的可能一生中发展为高血压。年龄在4070之间，血压11575到185115mmHg之间，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危险性增加1倍。,心血管疾病危险性,高血压的本质逐渐被认识,第一次测量血压,ASH重新定义高血压：高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”,第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据,心脏学手册高血压是代偿无需治疗,1733年,1931年,2005年,ASH进一步深化：血压本质上是高血压病的生物标志,

5、2009年,JNC5SBP与DBP同样重要,1993年,JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危险因素,2003年,1977年,2009年11月提出,美国高血压学会(ASH)高血压协作组(HWG),血压本质是高血压病的生物标志高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,ASH提出高血压的本质是“心血管综合征”,2010版中国高血压指南从四个方面明确,高血压是“心血管综合征”,高血压,高血压,高血压,高血压,代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟,LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病

6、,MIStrokeCHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113,血压升高贯穿高血压心血管综合征全程,早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化,高血压严重危害人类健康,全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言,卒中,心梗,高血压,18,高血压综合征的主要内容,1、动脉顺应性下降2、内皮功

7、能紊乱3、糖代谢异常4、神经内分泌功能紊乱5、肾功能变化6、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）7、左室肥厚、功能失调,19,心率增快伴胰岛素抵抗高尿酸血症OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,高血压综合征的其他重要组成部分,20,心率增快是重要的危险因素,心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率,21,理想的心率目标,理想的心率5565次/分如能耐受更低则更好,2006年鹿特丹人群随访研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素,n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年,BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.Alderm

8、anM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.,高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中4050%，恶性高血压或肾功能不全者中约75,风险比(%),冠心病(n=515),心肌梗死(n=149),所有卒中(n=381),缺血性脑卒中(n=205),出血性脑卒中(n=46),血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高),组5vs组1,1.87(1.12-3.13),1.68(1.24-2.27),1.57(1.121.22),1.77(1.10-2.83),1.68(0.68-4.15),

9、中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险,Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232,一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响,所有原因所致死亡,总CVD,缺血性卒中,出血性卒中,冠心病,CHF,高血压,P0.001,P0.001,P=0.02,P=0.36,P=0.33,P=0.02,P=0.07,HR,脉压(mmHg),Framingha

10、m心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关,35-64岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,AmJCardiol2000;85:251255,Phihppe等对99例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量,结合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状动脉疾病有意义的危险预示因素,脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实,近年来研究证实,PP是心血管疾病的独立危险因子,其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DB

11、P,邵丽莉,等.临床心血管病杂志.2009,25(10):743-744,有研究发现,在高血压控制良好的人群,PP仍然与心血管死亡相关,这一结果在糖尿病人群中尤为显著,颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,27,病理(Pathology),心肌细胞肥大间质纤维化左室肥厚,高血压,脑卒中,小动脉痉挛出血,GRF降低血肌酐增加蛋白尿,动脉硬化内皮功能受损,28,临床表现及并发症(ClinicalManifestationsandComplications),器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿,常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力

12、模糊、鼻出血,起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现,症状Symptoms,29,Keith-Wagener眼底分级法,眼底的改变可以反映高血压的严重程度级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：眼底出血、棉絮状渗出级：视乳头水肿,30,正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。高血压标准：24小时平均血压130/80mmHg,白昼均值135/85mmHg，夜间均值120/70mmHg。夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值/白天均值。10-20%芍型。10%非芍型。家庭自测血压：135/85mmHg考虑高

13、血压晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值35mmHg,动态血压监测(ABPM),2010中国高血压防治指南,31,预后(Prognosis),高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症,32,预后(Prognosis),33,MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,预后(Prognosis),高血压治疗的目的,使高血压患者的血压达标：降低血压至“正常”范围或“理想”水平；持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑

14、血管及肾脏并发症；最大限度降低心脑血管发病率和死亡率,降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-52,-38,-21,-16,致死/非致死性卒中,心衰,CVD死亡,致死/非致死性心血管事件,风险降低（）,数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2

15、mmHg,SBPLewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.,荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1000000名成人，12700000患者-年,微小的血压差异带来较大的心血管获益,37,治疗(Treatment),血压控制目标值,降压药治疗对象,改善生活行为,多重心血管危险因素协同控制,38,戒烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减重,运动,改善生活行为,治疗(Treatment),39,生活方式改变对血压的影响,2010中国高血压防治指南,治疗(Treatment),40,药物治疗的原则从低剂量开始合理的联合用药如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另

16、一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物,药物治疗,41,钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓,常用降压药物种类,利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利雷米普利贝那普利,受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔,血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦,42,联合用药的必要性,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少单药治疗只能使40-50%病人血压达标联合用药可使患者有效率提高到75-90%,43,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（

17、ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用,44,随访与监测,多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。2期高血压或有合并症者应增加随访次数。每年至少监测1至2次血钾和肌酐。注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。,45,血脂血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇,46,高脂血症,定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高的

18、一类疾病。正常人的血脂水平：血总胆固醇（TC）1.04mmol/L,47,高脂血症分类：,1、高胆固醇血症2、高甘油三脂血症3、混合性高脂血症4、低高密度脂蛋白血症,48,%,我国高胆固醇血症患病情况年龄调整高胆固醇血症（TC200mg/dl）患病率,中国心血管病流行病学多中心协作研究中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.,1982-41993-41998,1982-41993-41998,49,高脂血症的危害动脉粥样硬化,血脂异常与心血管疾病发生,胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL

19、者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25,血脂异常防治指南1997,51,胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素,胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。,2012AACE指南,52,为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？,流行病学证据升高导致冠心病危险增加降低使冠心病危险降低动物研究大量循证医学研究,53,流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加,TC=totalcholesterol;CHD=coronaryheartdisease.Mar

20、tinMJetal.Lancet.1986;2:933-936;CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,TC(mg/dL),6-yearCHDincidenceper1000men,295,0,25,50,75,100,125,150,Age-adjusted6-yearCHDmortalityper1000men,TC(mg/dL),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,160,200,260,300,140,180,220,240,280,320,MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662,Fr

21、aminghamHeartStudy(FHS)N=5209,总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2%,总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加2%,54,55,动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS,正常兔主动脉常,12周胆固醇喂养,56,动脉粥样硬化进程,泡沫细胞,脂质条纹,间质损害,粥样斑块,纤维化斑块,多重损伤/破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个10年,从第三个10年,从第四个10年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成,血肿,AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.,57,不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗,稳定型斑块,不

22、稳定斑块,斑块破裂,BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:9701062.,降低心脑血管疾病危险重在预防,防发病(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发,降胆固醇治疗可防止发病,降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生,“坏”胆固醇LDL-C,降胆固醇治疗前-LDL-C多,降胆固醇治疗后-LDL-C少,降胆固醇治疗可防止急性事件,降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生,降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓,降胆固醇治疗后斑块变得稳定,NCEPATPIII-2型糖尿病患者的临床治疗指南,“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”开始药物治疗的起始脂质水平:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L)治疗目标值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C100mg/