2型糖尿病的治疗进阶

1、2型糖尿病的治疗进阶,中国2型糖尿病的控制目标,注：a毛细血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖化血红蛋白控制目标,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,2型糖尿病治疗进阶方案,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终,糖尿病饮食治疗的目标和原则,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防

2、治指南2009科普版,控制总热量,中国2型糖尿病防治指南2009科普版,计算理想体重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需总热量=理想体重每公斤体重所需要的热量,平衡膳食,平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,陈伟.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109,中国2型糖尿病防治指南2009科普版,不推荐饮酒,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,合理膳食中的注意事项,每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配主食粗细粮搭配，副食荤素食搭配食盐6克/天钙的摄入量在

3、10001200mg/天应补充维生素、矿物质保证每日纤维进食量在20-35克妊娠糖尿病患者补充叶酸,陈伟.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109,糖尿病的运动治疗,频率和时间每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始，推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能测算方法运动时保持脉率（次/分钟）=170年龄简单的自身感觉：周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，能说话，但不能唱歌,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南2009科普版,血糖14-16mmol/L明显的低血糖症或血糖波动较大糖尿病急性代谢

4、并发症各种心肾等器官严重慢性并发症,运动的注意事项减少或避免运动的情况,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,活动量大或激烈活动时，您应该调整食物及药物，以免发生低血糖最好在运动前和运动后各检测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便出现低血糖时能够及时纠正和救治运动时间、运动量固定，有利于血糖控制稳定,运动的注意事项避免低血糖,中国2型糖尿病防治指南2009科普版,应在医师指导下进行合脚、舒适的鞋和袜仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，应及时请专业人员协助处理运动前将胰岛素注射在腹部中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气功、骑车、打高尔夫球和园

5、艺活动等等充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动冬季注意保暖,运动的注意事项足部护理及其他,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中国2型糖尿病防治指南2009科普版中国糖尿病护理和教育指南2009年版,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病的一线药物治疗,选择一线药物治疗的时机,原则：单纯生活方式干预，HbA1c7可选药物：二甲双胍胰岛素促分泌剂-糖苷酶抑制剂,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,二甲双胍的特点及用法,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721-723.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804中国2型糖尿

6、病防治指南（2010年版）,不良反应,禁忌症,二甲双胍治疗的注意事项,中国2型糖尿病防治指南（2010版）潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.产品说明书,肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率13.9mmol/l。查体：BMI31.1Kg/m2，140/90mmHg，双侧足部动脉搏动有力辅助检查：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%空腹C肽0.93nmol/l，餐后2hC肽2.5nmol/l；肝、肾功能正常；心电图示窦性心律；尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白

7、/尿肌酐正常。,诊治经过,初步诊断2型糖尿病1级高血压（轻型）治疗方案：饮食、运动治疗及教育监测血糖、血压诺和龙0.5mgtid+二甲双胍0.5gtid根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,血糖监测情况,mmol/L,二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的特点,RaskinP.DiabetesObesMetab.2008Dec;10(12):1167-77中国2型糖尿病防治指南（2010年版）.,二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的用法及优缺点,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）产品说明书,病例四,患者，男性，51岁，乏力、多饮1年1年前因感乏力、多饮就诊，诊断为2型糖尿病，予生活方式调整及二甲双胍治疗，目前二

8、甲双胍用量为1.75g/d，监测FBG波动于6.8-7.5mmol/L左右，餐后2h血糖在10.3-12.9mmol/L。查体：BMI29.4Kg/m2，125/80mmHg辅助检查：FPG7.4mmol/L,2hPG11.7mmol/L,HbA1c7.6%尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。,诊治经过,初步诊断2型糖尿病治疗方案：饮食、运动治疗及教育拜唐苹50mgtid+二甲双胍0.5gtid根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,血糖监测情况,噻唑烷二酮的特点,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）产品说明书,TZD类禁忌,SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加

9、强罗格列酮及其复方制剂的使用管理.2010年10月16日,罗格列酮警示语增加以下内容：本品仅适用于其他降糖药无法达控的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者慎用本品,吡格列酮警示语增加以下内容：本品禁用或慎用于以下患者有膀胱癌既往史的患者慎用有膀胱癌现病史的患者禁用考虑吡格列酮的降糖效益外，同时要关注其可能导致的癌症复发的风险,DPP-4抑制剂的用法和注意事项,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）产品说明书,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病

10、的三线药物治疗,胰岛素分类,动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,按物种分类,按作用时间分类,胰岛素发展的两次革命,第1代动物胰岛素由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生、注射局部硬结、“胰岛素过敏反应”和胰岛素介导的皮肤反应等副作用,第2代人胰岛素,解决免疫原性,廖二元等.内分泌学北京：人民卫生出版社,2004,1384-1472,第3代胰岛素类似物,解决模拟生理性分泌模式的问题,2型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制

11、目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,胰岛素起始治疗时机,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终身胰岛素替代治疗新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等

12、以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中国2型糖尿病防治指南（2009科普版）,基础胰岛素治疗方案,基础胰岛素作用可持续较长时间。睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服降糖药控制餐后血糖,示意图,可供选择的基础胰岛素,中效胰岛素（NPH）,长效胰岛素类似物,基础胰岛素的使用注意事项,继续口服降糖药治疗推荐睡前注射根据空腹血糖水平调整胰岛素用量如3个月后空腹血糖控制理想但H

13、bA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案以空腹血糖作为评价指标，基础胰岛素类似物比基础人胰岛素可以更好地控制血糖诺和平可以减少体重增加,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）产品说明书,病例五,患者，男性，58岁，自由职业者，发现血糖升高5年先后服用二甲双胍，美吡达，万苏平”等药物治疗，血糖监测少。目前予二甲双胍片0.5gQid+诺和龙片1mgtid，监测空腹血糖13mmol/L，餐后血糖15mmol/l。既往高血压10余年。查体：BP160/70mmHg，BMI27.8kg/m2，右侧足背动脉搏动减弱。辅助检查糖化血红蛋白：10.2%，糖尿病相关抗体：GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)

14、。肝、肾功能正常；尿微量白蛋白、24小时尿总蛋白正常。血管彩超：右侧颈动脉斑块，双侧下肢动脉多发细小斑块形成。,诊治经过,初步诊断2型糖尿病周围血管病变2级高血压病治疗方案饮食控制+适当运动二甲双胍片0.5Tid+诺和龙1mgtid地特胰岛素8u睡前IH,地特胰岛素起始方案,起始剂量：未应用过胰岛素治疗者：每天10单位或0.1-0.2单位/公斤体重正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素剂量调整：3-4天调整一次，每次调整2-4单位,产品说明书,诺和平剂量调整方法,产品说明书,治疗经过,预混胰岛素治疗方案,预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成，一种胰岛素可同时提供基础和餐

15、时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,示意图,可供选择的预混胰岛素,预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险,McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9,病例六,男性，56岁，2型糖尿病病史6年曾服用多种药物治疗，近1月视力模糊，目前口服二甲双胍0.5gtid，格列吡嗪5mgtid，血糖控制情况：FPG：8-10mmol/L；PPG：12-14mmol/L，查体：血压130/80mmHg,BMI:23.5kg/m2辅助检查HbA1C8.5%尿常规：尿蛋白阳性1+，葡萄糖阳性2+24

16、小时尿蛋白：1.9g/24h肝、肾功能、血脂谱、心电图、颈部血管B超、双下肢血管B超等均未见异常,诊疗经过,初步诊断2型糖尿病糖尿病肾病治疗方案治疗依据患者糖尿病病史6年，联合口服降糖药物治疗，HbA1C8.5%已经出现糖尿病并发症需要及时启动胰岛素治疗根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：需要兼顾提供基础/餐时胰岛素方案选择饮食、运动干预监测血糖、血压等二甲双胍，0.5g，tid给予诺和锐30：早6U，晚6U阿司匹林，75mg，qd厄贝沙坦，0.15g，qd,诺和锐30简单的起始治疗方案,Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.门冬胰岛素3

17、0注射液说明书,如何调整诺和锐30注射剂量？,首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空腹血糖再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖参考餐后血糖水平微调剂量一般每次3-5天调整一次注射剂量,Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.,诊治经过,GLP-1受体激动剂,葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌延缓胃排空过中枢性的食欲抑制来减少进食量,葡萄糖浓度依赖性降低血糖显著的降低体重单独使用不明显增加低血糖发生的风险常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）：多为轻到中度，随治疗时间延长逐渐减轻。,机制,特点,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,G

18、LP-1受体激动剂,Buseetal.Lancet2009;374:3947,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,糖尿病的四线药物治疗,胰岛素强化治疗方案,胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须进一步优化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2010年版),多次皮下注射胰岛素方案餐时+基础胰岛素治疗每日三次预混胰岛素类似物治疗,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,多次皮下注射胰岛素方案餐时+基础胰岛素,剂量分配：早餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%午餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的2

19、0%晚餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%睡前诺和平全天总量的40%,潘长玉主译.Joslin糖尿病学北京：人民卫生出版社，2005.5.P684中国2型糖尿病防治指南（2010年),起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5单位/公斤体重/天正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,胰岛素浓度曲线,剂量调整：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,常见基础+餐时胰岛素治疗方案举例1诺和平联合诺和锐治疗,剂量分配：早餐前30分钟诺和灵R全天总量的20%午餐前30分钟诺和灵R全天总量的20%

20、晚餐前30分钟诺和灵R全天总量的20%睡前诺和灵N全天总量的40%,潘长玉主译.Joslin糖尿病学北京：人民卫生出版社，2005.5.P684中国2型糖尿病防治指南（2010年),起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5单位/公斤体重/天正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,剂量调整：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,常见基础+餐时胰岛素治疗方案举例2诺和灵N联合诺和灵R治疗,多次皮下注射胰岛素方案每日三次预混胰岛素类似物,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）UnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice2009;6