医疗救助协议合同样本

医疗救助协议合同样本第一篇范文：合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方向乙方提供医疗救助事宜，经双方友好协商，达成如下协议：

一、医疗救助对象及范围

1.甲方同意为乙方提供医疗救助，救助对象为乙方及其直系亲属。

2.医疗救助范围包括但不限于以下疾病：

（1）重大疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗死、严重烧伤、终末期肾病、器官移植等。

（2）罕见病：罕见病目录中规定的疾病。

（3）其他经双方协商一致认定的疾病。

二、医疗救助金额及支付方式

1.医疗救助金额：甲方同意在协议有效期内，为乙方提供不超过人民币______元的医疗救助。

2.支付方式：乙方在发生医疗费用后，按照以下方式向甲方申请医疗救助：

（1）乙方向甲方提交医疗费用发票、诊断证明等相关证明材料；

（2）甲方在收到乙方提交的上述材料后，对乙方申请的医疗费用进行审核；

（3）经甲方审核无误后，甲方将在十个工作日内将医疗救助款项支付至乙方指定的银行账户。

三、医疗救助期限及终止

1.医疗救助期限：本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年。

2.终止条件：

（1）本协议期满，双方协商一致续签；

（2）甲方或乙方提前终止本协议，需提前______个月书面通知对方；

（3）任何一方违反本协议约定，导致协议无法继续履行；

（4）法律法规或政策变化导致本协议无法继续履行。

四、保密条款

1.双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密义务在本协议终止后仍有效。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

七、附件

1.乙方身份证复印件；

2.乙方及直系亲属的健康状况证明；

3.乙方及直系亲属的银行账户信息。

甲方（盖章）：________________

乙方（盖章）：________________

签订日期：________________

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）为维护自身合法权益，保障乙方（以下简称“乙方”）在发生医疗救助需求时的利益，特与乙方及第三方服务提供方（以下简称“第三方”）签订本协议，就医疗救助服务及相关事宜达成如下协议：

一、协议主体及定义

1.甲方：提供医疗救助资金的主体。

2.乙方：接受医疗救助的个人或家庭。

3.第三方：提供医疗救助服务的专业机构。

二、医疗救助服务内容

1.第三方负责为乙方提供医疗救助服务，包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、医疗费用结算等。

2.甲方同意向乙方提供医疗救助资金，用于支付乙方及其直系亲属的医疗费用。

三、甲方的权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人信息和医疗费用相关证明。

2.甲方有权对乙方申请的医疗救助资金进行审核，并在必要时要求第三方提供专业意见。

3.甲方有权根据乙方实际情况调整医疗救助资金的额度。

4.甲方有权终止本协议，并要求乙方退还已支付的医疗救助资金。

四、乙方的权利与义务

1.乙方有权获得甲方提供的医疗救助资金，用于支付医疗费用。

2.乙方应如实提供个人信息和医疗费用相关证明，不得虚构或隐瞒。

3.乙方应遵守医疗救助服务相关规定，按时完成治疗。

4.乙方如有违约行为，甲方有权终止本协议，并要求乙方退还已支付的医疗救助资金。

五、第三方的权利与义务

1.第三方有权根据甲方要求，为乙方提供医疗救助服务。

2.第三方应确保医疗救助服务的质量，对乙方提供专业、及时的医疗服务。

3.第三方有权要求甲方支付医疗救助服务费用，费用标准由双方另行协商确定。

4.第三方应保守乙方个人信息和医疗救助服务内容，不得泄露。

六、违约责任

1.乙方如有虚构、隐瞒个人信息或医疗费用证明的行为，甲方有权终止本协议，并要求乙方退还已支付的医疗救助资金。

2.第三方如未按约定提供医疗救助服务，甲方有权要求第三方承担相应责任，包括但不限于退还服务费用。

3.甲方如未按时支付医疗救助资金，乙方有权要求甲方承担违约责任。

七、限制条款

1.乙方不得将医疗救助资金用于非医疗用途。

2.乙方不得将医疗救助服务转让给他人。

3.甲方有权对乙方使用医疗救助资金的情况进行监督。

八、协议终止

1.本协议期满后，如双方无异议，可续签本协议。

2.如任何一方违反本协议约定，导致协议无法继续履行，另一方有权终止本协议。

九、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

十、附件

1.乙方身份证复印件；

2.乙方及直系亲属的健康状况证明；

3.乙方及直系亲属的银行账户信息。

十一、总结

本协议的签订，旨在明确甲、乙、第三方三方的权利与义务，保障甲方权益，同时为乙方提供及时、有效的医疗救助服务。第三方介入，不仅有助于提高医疗救助服务的专业性和效率，还能确保甲方资金的安全。甲方作为主导方，通过本协议的签订，能够更好地控制医疗救助资金的流向，确保资金用于真正需要帮助的个人或家庭。

第三篇范文：第三方主体+乙方权益主导

合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）为提供资金支持，乙方（以下简称“乙方”）为享受资金支持的个人或家庭，第三方服务提供方（以下简称“第三方”）为资金支持服务的专业机构，三方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方享受甲方提供的资金支持事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、资金支持对象及范围

1.甲方同意为乙方提供资金支持，支持对象为乙方及其直系亲属。

2.资金支持范围包括但不限于以下方面：

（1）教育资助：包括学费、书籍费、学习用品等。

（2）生活资助：包括基本生活费、医疗费用等。

（3）其他经三方协商一致认定的资助项目。

二、资金支持金额及支付方式

1.资金支持金额：甲方同意在协议有效期内，为乙方提供不超过人民币______元的资金支持。

2.支付方式：乙方在发生相关费用后，按照以下方式向甲方申请资金支持：

（1）乙方向甲方提交相关费用发票、证明材料等；

（2）甲方在收到乙方提交的上述材料后，对乙方申请的资金支持进行审核；

（3）经甲方审核无误后，甲方将在十个工作日内将资金支持款项支付至乙方指定的银行账户。

三、乙方的权利与义务

1.乙方有权获得甲方提供的资金支持，用于解决其及其直系亲属在教育、生活等方面的困难。

2.乙方有权要求甲方提供资金支持的相关咨询和服务。

3.乙方应如实提供个人信息和费用证明，不得虚构或隐瞒。

4.乙方应遵守资金支持的相关规定，合理使用资金。

四、第三方的权利与义务

1.第三方有权根据甲方要求，为乙方提供资金支持服务。

2.第三方应确保资金支持服务的质量，对乙方提供专业、及时的咨询服务。

3.第三方有权要求甲方支付资金支持服务费用，费用标准由双方另行协商确定。

4.第三方应保守乙方个人信息和资金支持服务内容，不得泄露。

五、甲方的权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人信息和费用证明。

2.甲方有权对乙方申请的资金支持进行审核，并在必要时要求第三方提供专业意见。

3.甲方有权根据乙方实际情况调整资金支持金额。

4.甲方有权终止本协议，并要求乙方退还已支付的资金支持。

六、违约责任

1.乙方如有虚构、隐瞒个人信息或费用证明的行为，甲方有权终止本协议，并要求乙方退还已支付的资金支持。

2.第三方如未按约定提供资金支持服务，甲方有权要求第三方承担相应责任，包括但不限于退还服务费用。

3.甲方如未按时支付资金支持，乙方有权要求甲方承担违约责任。

七、限制条款

1.乙方不得将资金支持用于非资助项目。

2.乙方不得将资助资金转让给他人。

3.甲方有权对乙方使用资金支持的情况进行监督。

八、协议终止

1.本协议期满后，如三方无异议，可续签本协议。

2.如任何一方违反本协议约定，导致协议无法继续履行，另一方有权终止本协议。

九、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

十、附件

1.乙方身份证复印件；

2.乙方及直系亲属的相关证明材料；

3.乙方及直系亲属的银行账户信息。

十一、总结