护理各项规章制度专业版

护理各项规章制度

专业板

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护理理念

♦科学规范的管理

♦高度竭诚的服务

♦安全护理的环境

♦连续发展的追求

护士伦理规范

护士的基本责任：

促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦。护理是全球性的

服务。

护士的本质：

尊重人权,其中包含生存的权利，拥有尊重的权利以及被尊重的权

利。

护理照顾不局限于年龄、肤色、宗教、文化、残障或疾患、性

别、国籍、政治、种族或社会地位。

护士向个人、家庭及社区提供健康服务,并与相关团体相互协作。

国际护士协会的规范：

国际护士协会的护理伦理规范从四个方面来概括道德之标准。

规范内容：

一、护士与民众

护士之基本责任是照顾那些需要照顾的民众。

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护士在提供护理时,要尊重个人、家庭和社会之人权、价值观、

风俗习惯及信仰。

护士确保民众对护理服务及相关治疗获得充足的知情同意。

护士要格守民众的个人资料,共用资料时必需做出判定。

护士与社会大众共同分担责任,提议支持满足公众（特别是弱势群

体）健康及社会需求的行动。

护士也担负起维持及保护自然环境免受耗竭、污染、恶化和破坏

的责任。

二、护士与实践

执行护理业务是护士之个人职责，同时要通过不停学习以维持专业

的能力。

护士要保持个人健康的标准,护理工作才不受影响。

护士在接纳或授权责任时,应以个人之能力作为判定。

护士时刻保持能反映良好专业形象及公信力的个人素质。

护士在应用先进科技提供护理的同时要确保民众的安全、尊严及

权利。

三、护士与专业

在决定及达成临床护理实务、护理管理、科研和教育之公众标准

中，护士担当主要角色。

护士要主动地建立一个以科研基础为核心的专业知识。

护士通过专业团体,参与建立及维持护理专业中平等之社会与经济

方面的工作条件。

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四、护士与合作伙伴

护士与护理界及其它界其余合作伙伴应保持合作关系。

当其它护理人员或合作伙伴进行危及病人之护理时,护士要采纳适

当行动保护病人。

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护士的人际规范

人际关系问题，当前己成为人们普遍关注的问题.它可以激发人们

对生活、工作的热情:提高工作效率;并有助于陶冶护士的情操和性

格。人际规范是人际交往的行为准则.是人们相互交往时行为道德的

标准,即做人的规矩。人际规范对护士来说,主要体现在良好的职业道

德一一护德、优良的工作作风一一护风和同志式的相互关系等方面。

人际规范的主要内容：

语言规范:语言要热情诚恳，使人感到亲切温暖.良好的心境对人

是至关重要的，是病人康复的重要条件之一，美好的语言可以起到治病

作用。

道德规范:一切从她人、病人的利益出发,真正做到从心理上、态

度上、情绪上、工作上协调融洽。任何有损于病人身心健康的人际交

往,都是违反道德原则的。

行为规范:个人行为要有利于社会和她人，以不损害社会和影响她

人为原则。与领导交往时，要自觉尊重、体谅、支持领导.主动为领

导分忧解愁：与同事之间交往时,首先要严于律己，宽于待人;与病人交

往时,要一切从病人的利益出发。

要到达人际关系的高境界,必需加强道德修养，刻苦学习，树立无产

阶级世界观,注意听取群众意见,常常反思,在实践中不停完善自己。

护理人员素质要求

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护理工作是防治疾病、保护人类健康的一项重要工作。护士应该

是一个德才兼备,具有良好心身状态的科技工作者,一个及格的护士要

具备扎实的理论基础、熟练的操作及高尚的思想境界和医德修养。护

理人员应具备的职业素质要求可归纳为：同情、敏锐、冷静、严厉、

开朗、无私、勤快、求实十六个字。

具体要求如下：

一、同情:急病人所急，想病人所想，具有救死扶伤的精神.以高

度的同情心对待病员。

二、敏锐:善于敏锐地观察和分析病员心身动态变化,不停地掌握

和解除病员的精神压力，并满足其生理上的护理需要,动作轻便灵敏,洁

净利落。

三、冷静:情感稳定、果断而不慌乱，善于处置各种人际关系中的

问题.

四、严厉:严守工作岗位,履行岗位责任制，严格执行各种操作规

程，工作严厉认真、一丝不苟、仪表端庄、举止稳重、尊重病员人格,

为病员保守相关秘密。

五、开朗：以乐观开朗的愉快情绪对待病员.不因个人的情绪或不

愉快影响病员的态度。善于谅解别人,不计较个人得失。

六、无私:对病员一视同仁,秉公做事,不徇私情,对损害病员利益

的事勇于抵制。

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七、勤快:勤动脑,钻研业务,精益求精;勤动手，为病员发明优美

环境:勤巡视，深入病房及时了解病情：勤动口，积极开展健康宣教,认真

做好心理护理。

八、求实:对待事物实事求是,执行医嘱正确及时,书面记录必需

务实。

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护理部工作质量检查制度

一、护理质量控制工作制度。

I、培训项目预先评估。

2、有目的设制培训课程。

3、对各级护士培训考核。

4、每年举办护士长、责任组长和带教老师管理学习班。

5、每年不定期举行护理管理制度培训。

二、护理质量控制考核制度。

1、每月护理部随机检查制度。

2、每季度全院护理质量检查制度。

3、每年上、下半年全院护理质量检查制度。

三、护理查房制度。

I、行政查房:护理部每月一次、护士长每周一次。

2、业务查房:护理部每季度一次、护士长一年10次。

3、每日护士长夜间总值班、夜查房制度。

4、护理会诊、护理疑难病例讨论制度。

5、护理查房。

四、护理部质量考核与评选方法。

(-)考核制度。

I、考核小组要公正、严明、求实、合理。

2、质控内容根据省护理中心标准及护理部要求。

3、每季度全面抽查全院各病区及特殊科室。

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4、根据检查情况打分，质控会议上讨论、核实，并在护士长会议

和局域网上公布。

5、由质控小组指派检杳人员作交叉检查，便于相互了解和提高。

（二）评选方法。

I、立即打分，公布排名。

2、列入科室、个人业务档案。

3、护士长与业绩等挂钩。

护理部工作会议制度

一、护理部会议制度

1、护理部每月1-2次召开全院护士长会议。

2、各病区护士长定期召开会议,每月召开一次工作讨论会议，小

结上月工作，提出下月的工作重点。

3、晨会由护士长主持，内容为护理工作重点:传达护理院周会部

署工作,对护士进行专科理论知识提问：开展好人好事表彰和批评。时

间：1。15分钟。

4、年终护理部召开全院护士长工作实绩汇报会,对每位护士长作

客观评议，明确以后努力方向。

二、护理质量委员会会议制度

1、每季召开护理质最委员会会议（包含安全护理质控），讨论当季

护理工作存在问题及下季度工作计划。

2、事先通知质量委员会成员。

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3、出席人员准时并登记，有事需请假。

4、形成决议后认真贯彻、执行。

5、会议纪要下发各病区。

三、护理缺陷认证会议制度

1、会议由护理部主任主持，每季召开一次，明确会议时间、议

程、参加人员、讨论议题。

2、参加人员包含护理部主任、质量控制小组成员、相关护理单

元护士长及护士。

3、参加会议人员根据会议议程对不及格现象的控制、纠正和预

防措施形成会议记录,最终作出处置结论。

4、护士长应对本单元护理服务不及格现象进行整改、监督检查

并验证，直到符合整改要求。

5、护士长对每一起护理不良事件及隐患填写《护理缺陷/护理风

险呈报表》，1式2份，1份上交护理部,另1份护士长留底，保留5

年。

护理执业人员准入制度

一、从事临床护理的工作人员，必需遵守中华人民共和国国务院颁

布的《护士条例》。

二、护理人员必需持有用护士执业注册证上岗。

三、护理人员必需按规定每五年注册一次,每年要求中级职称以上

护士继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于10分）。

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四、凡无注册证者，不答应独立从事临床护理工作。

五、专科护士必需根据专科发展和专科护理岗位需要,取得上岗证,

每年进行新知识新技术应用培训和考核。

护理人员录用制度

一、目的

护理部明确规定各岗位护理人员的选用和任职资格,通过考核确保

选用护理人员符合岗位任职资格要求。

二、选用对象

1、国家认可的大专以上护理专业学历，身心健康，品学兼优。

2、己取得护士执业证书、有工作经历的护士（适用于聘用护

士）°

三、选用考核内容

1、基础理论知识考试

2、护理基本技能考试

3、综合能力的考试（面试）

四、选用程序

1、向社会公开招聘人员的条件及人员数量。

2、安排理论考试。

3、理论考试及格人员进入面试。

4、面试及格后体检，全部及格者进行签约。

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5、毕业护士当年参加全国护士执业考试，及格者可以聘用，不及

格者根据各科室及护理部判定意见,在护士的指导下从事护理工作和护

理员工作。

护士休假管理制度

一、年休假

（-）享受年休假的范围和对象

1、在本院工作的正式在编职工和派遣员工。

2、职工连续工作1年以上的，享受带薪年体假（以下简称年体

假）。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。

（二）年体假假期

职工累计工作己满1年不满的，年休假5天：已满不满20年的，

年休假10天；己满20年的，年休假15天。

国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。国家规定的探亲

假、婚丧假、产假的假期，不计入年休假的假期。

年休假在1个年度内可以集中安排,也可分段安排,一般不跨年度

安排。对于因工作原因未按计划休假人员，本年度的年休假可安排到下

年度的3月底。

（三）职工有下列情况之一者,不享受当年年休假待遇：

I、职工依医享受寒暑假,其休假天数多于年休假天数的；

2、职工请事假累计20天以上且单位根据规定不扣工资的；

3、累计工作满1年不满的职工,请病假累计2个月以上的；

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4、累计工作满不满20年的职工,请病假累计3个月以上的；

5、累计工作满20年以上的职工,请病假累计4个月以上的。

（四）职工己享受当年的年休假，年内又闪现Q）、6、c）、d）

项规定的情形之一的，不享受下一年的年休假。

（五）单位调入人员，需原单位的人事部门证实当年年休假情况,未

休的可带到现单位享受。

（六）享受年休假须经科主任（护士长）批准，中层干部须经分管院

长批准,在年休记录单上登记,每月随考勤报人事科立案。

二、婚假按浙江省计划生育条件规定,凡符合晚婚条件的享受婚假

15天,不符合晚婚条件及再婚的享受婚假3天。

三、产假和哺乳假

I、正常分娩者,给予产假90天,要求产前安排适当休息者,其休息

天数可以计算在90天产假内。

2、提前分娩或超期分娩者,均按90天计算,难产或双生以上者，

增加产假15天。

3、女职工符合计划生育规定分娩,产假期满后，哺乳假一般为3

个月，特殊情况可申请延长.哺乳假期间的工资均根据护理院《职工假

期工资待遇暂行规定》执行。不申请哺乳假或中途要求上班者，根据

科室工作需要，由护士长申请，经护理部同意、人事科批准。

申请办医:本人申请f护士长署名f护理部署名f交人事科

4、哺乳时间：每日2次，时间为每次30分钟，两次可合并使用，时

间为一年（从产假开始计算）o根据工作需要，一周内可累计补休。

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5、妊娠满7个月，哺乳期间（包含产假）一年内，照顾不做夜班。

6、未放环人工流产，休息15天（作病假处置）o

7、带环人流，体息15天（作公体处置）。

8、放环，休息3天（作公体处置）o

四、病假

I、急诊看病,病假不超过3天，需本院医生署名，防保科盖章。

2、外院或本院病假证实均需木院防保科盖章有用。

3、病假时碰到上夜班者,待病假满后即上夜班,到下一轮夜班时,

仍照病假前次序排班。

4、病假证实原则上自己送科室交护士长（除急病、意外情况

外）o要求上午送到，下午应在上班前交护士长。

5、病假满后需继续休息者,必需前一天上午来科室送病假证实交

护士长，以便护士长排班。

6、除急病、意外等特殊情况外，不能电话请假,一律需要病假证

实。

7、如病假需要年假调换,应事先向护士长说明，不能病假满后,再

给予说明.否则一

律不执行。

8、节假日夜班时病假,原则上不能用年休假代替。

9、在上班时补液者，应作休息或病假处置。

10、病假时双休规定：

Q）上4天班,休息1.5天。

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b)±3犬班,休息1天。

c)±2天班,休息0.5天。

五、事假

1、请事假3天以上，需科主任、护士长署名护理部署名交人事

科。条件:年休假等假期均休完后,遇特殊情况，方可申请事假。

2、请丧彳氏须直系亲属。

病区护士排班制度

1、护士长应明确以病人利益为重，根据护士职称、工作能力、

工作量等合理安排一周工作。

2、坚持公平、公正的原则，护士长以身作则，不任意调休。

3、不排情面班。排班前，护士事先向护士长提出需要休息的时间,

护士长根据实际工作情况,合理排班。

4、确定排班后，无特殊情况,原则上一律不改班。

5、护士如有特殊情况需要调班,必需报护士长调整班次,不答应

私自调班或调班后再通知护士长。

6、根据病区的实际工作量弹性排班,如遇重危病人抢救、急症病

人、手术病人等，合理排班。

7、双休日、节假日应由护士长或责任组长全面负责病区工作。

8、欠休、年休假等当年完成，跨年作废。

9、对各病区确定的班次,未经护理部同意不可作任意修改。

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护士长夜间护理质量检查制度

1、由护理部规定检查科室，并随机抽查,根据具体情况每次由护

理部指定检查二〜四个内容。

2、深入病区，督促、检查病房管理、工作态度、基础护理、专

科护理、消毒隔离、工作程序、安全护理、交接班等项目，并指导对

危重病人的抢救护理工作，保证护理院夜间护理工作质量。

3、根据检查方法和扣分标准认真、仔细地检查每项，并仔细记录

存在问题。

4、由检查护士长当场把存在问题告知夜班护士，及时更正。

5、夜查房排班不得随意调换,如确实需要请假，请联系好调换者,并提

前通知护理部。

6、检查单第二天上午QAM之前交下一位值班护士长,对夜间发

明的问题及时汇报护理部,并把检查结果反馈给检查科室进行整改。

7、对存在问题，护理部将继续追踪检查。

8、检杳结果与年终科室绩效考评挂钩。

护理档案管理制度

一、目的

护理部利用计算机网络储存相关信息，为护理临床、教育、科

研、法律提供依据，以便有计划地、系统地进行护理管理,到达优化管

理的效果。

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二、适用范围

护理部工作范围内的行政、业务及护理人员档案等各方面的资料,根

据文件的性质、种类及各文件之间的联系进行分类、归纳、立卷。

三、要求

1、档案分类

(1)按年度分类:即按文件的形成时间及处置｝〕期所属的年度分

类。

(2)按文件内容分类:护理档案根据工作的范围和性质分为三部分:护

理行政工作档案，护理业务工作档案,护理人员业务技术档案。

2、护理行政工作档案

(1)护理院护理工作条例、规章制度、各级人员的岗位职责。

(2)各类文件:上级下达文件及护理部的相关文件。

(3)各类会议记录及查房记录:护理部会议及护士长例会记录,精神

文明和医德医风文件,行政查房记录。

(4)向上级的请示、汇报的存根、批复等。

(5)护理部制订的远景计划及年度计划、总结，季度工作重点、小

结评价。

3、护理业务工作档案

(1)各级护理人员培训档案:护士院内外学习情况,进修时间、内容、

收获、评语等。

(2)护理质量控制资料:护理质量控制委员会会议记录,护理院护

理查房、夜查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。

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(3)护理缺陷汇报及判定处置档案:护理过失、事故(发生的过

程、性质、后果、判定情况、处置登记。

(4)教学档案:在职教育计划，各级护理人员培养计划。

(5)护理科研情况:论文撰写(题目、日期、发表时间、刊物名

称、奖励情祝)、立项课题、科研成果等。

(6)护理活动记录:包含技术竞赛、知识竞赛、纪念5.12国际护

士节情况、全院各级护理人员理论技术操作考试情况。

(7)护士长工作月报情况:包含护士长手册、每月工作量、科室

查房、讲座等。

(8)业务学习情况:包含教学的主讲人、时间、地点、内容、参

加人数、效果评价。

5、护理人员业务技术档案

一般指个人基本情况、职称晋升、提职、进修、学历、继续教

育学分、出勤、外语程度、奖罚、考核成绩等。

护理会诊制度

一、在护理工作中碰到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术

推广等问题时,邀请相关科室进行会诊。

二、会诊时须电话通知被邀方,说明所在科室病人情况及需要解决

的护理问题,并写出书面申请(护理会诊单)。

三、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解

决的护理问题。

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四、一般会诊在12小时内完成,不过夜;急诊会诊随叫随到（夜间会

诊首诊由值班护士长负责），并填写好护理会诊单。

五、会诊者必需符合会诊内容要求的资格,所选护理专家应为主管

护师或以上,有专业专长:专科病房护士长或专科护士以上;对危重病

人有组织、抢救、指挥能力，有丰富的理论知识，以保证会诊的质量。

六、会诊时,根据护理程序对患者做全面具体的评估并对己实施的

护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理

解释和指导。

七、会诊分为：

I、科内会诊：由病区责任护士或护理组长提出，也可由护士长在查

房巡视过程中发明符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并

制订出相应的护理措施；

2、邀请相应专科会诊（科间会诊）：由护士长提出，被邀请方前往会

诊。

八、不管是科内会诊还是科间会诊,会诊提出的护理措施必需体现

在护理会诊单和护理记录单中，护理会诊单放入病历中。

九、若科间会诊未能解决患者的健康问题时,护士长应及时向护理部

提出书面申请。由护理部组织院内高级职称的护理专家共同会诊,解决

护理问题。

护理疑难病例讨论制度

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一、疑难病例讨论范围：护理工作中闪现的疑难、复杂问题，危重

病人护理,抢救病人的抢救配合与护理,特大、复杂手术病人的手术期

护理。

二、凡碰到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士

进行科内护理病例讨论,并有记录可查。

三、全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部

组织相应科室的护理专家参加。

四、疑难病例讨论会,可以一科举行，也可几科（如大内科、大外

科）联合或全院举行。

五、护理院或科室每次进行讨论会时,必需事先做好准备,疑难病

案所在科护士长应将相关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发

给参加讨论的人员。

六、科内讨论由科护士长主持,各科或全院性讨论由护理部主持,所

在科护士长或主管护师负责介绍及解答相关病情、护理等方面的问题

并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。

七、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑

难病例讨论会，以便明确诊断和治疗,尽早提出合理的护理方案。

八、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加

科主任举行的术前讨论。根据手术方案,制订围手术期护理方案及具体

要求。

九、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录,

经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保留。

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病房管理制度

一般病房护理管理要求

（-）设置与布局

病区分病房和辅助用房两部分.病房有一般病房、危重病室。辅助用

房有医生办公室、护士办公室、更衣室、配膳室、盟洗室、浴室、

卫生间、库房、医生值班室、护士值班室、治疗室、换药室、污物

洗涤室等。

（二）人员配备

床位与护士比为1:0.4以上,设护士长一名。

（三）管理要求

1、保持病房整齐、安全、温馨、平静。

2、床单位置固定、保持整齐。地面、窗台不得堆放杂物。

3、病人床单、被褥应保持清洁、平整、干燥，至少每周更换一

次。卧床病人应穿病员服，定时更换，保持清洁。

4、病室定时开窗通风，（或装通风设备），冷暖适宜.室内陈设、地

面、走廊、墙壁、门窗清洁、无异味。

5、工作人员说话轻、放物轻、走路轻、开关门窗轻，上班应穿工

作鞋。门轴、平车、治疗车等噪声小，定期清洁及擦油。

6、使用氧气做到四防（防热、防火、防油，防震），室内严禁吸烟。

7、严格执行药品管理及查对制度，预防事故的发生。

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8、做好昏迷、老年、残疾病人的安全护理，病床应加设护栏，防止

坠床、摔跤,重危病人转科或检查应有人护送。

9、治疗、操作时间合理，药、饭浆、水等送到床前。

10、病房使用的仪器、设备及器材有专人保管；定期维护、保

养.建立帐目，做到定人、定量、定位、定时.若有遗失或损坏应查

明原因，适当处置。

11、向入院病人做好入院介绍，并由病人或家属签字。

12、每月召开一次征求病人意见座谈会、护理工作讨论会，落实

整改措施。

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分级护理制度

一、总则。

第一条为加强护理院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服

务内涵，保证护理质量,保障患者全,制订本指导原则。

第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生

活自理能力，确定并实施差别级其余护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护

理。

第三条本指导原则适用于各级综合护理院。

第四条护理院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,

为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条护理院应当根据本指导原则，结合实际制订并落实护理院分

级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全,提高护理质

量。

第六条各级卫生行政部门应当加强护理院护理质量管理,规范护理

院的分级护理工作,对辖区内护理院护理工作进行指导和检查，保证护

理质量和医疗安全。

二、分级护理原则

第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依

据,并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

(-)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

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（二）重症监护患者；

（三）各种复杂可能大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替换治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的

您者；

（七）其它有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

第九条具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理：

（-）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后可能治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

第十条具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理：

（-）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者.

第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（-）生活完全自理且病情稳定的患者：

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

三、分级护理要点

第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据

患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，根据护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包含：

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（-）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条对特级护理患者的护理包含以下要点：

（-）严密观察患者病情变化,监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，正确测量出入量；

（四）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条对一级护理患者的护理包含以下要点：

（-）每小时巡视患者,观察患者病情变化；

（二）根据患者病情,测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第干五条对二级护理患者的护理包含以下要点：

（一）每2小时巡视患者,观察患者病情变化；

（二）根据患者病情,测量生命体征；

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条对三级护理患者的护理包含以下要点：

（一）每3小时巡视患者,观察患者病情变化；

（二）根据患者病情,测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者,发明患者病情变化,应

当及时与医师沟通。

护理查对制度（包含电脑医嘱查对）

查对是护士执行医嘱、施行治疗和护理前的必要步骤,是保障病人

安全的基本手段。

一、医嘱杳对制度

1、护士接收医嘱后，处置医嘱者在处置医嘱的同时,查对医嘱单

与电脑上的医嘱，然后向药房发送医嘱。

2、每日总查对医嘱一次.查对时必需由二人以上进行，变更医嘱班

班查对。

3、建立医嘱查对登记本，如医嘱单和（或）变更医嘱上有错误,及时

记录于登记本上，并汇报医生，医生更正医嘱后，护士必需再次查对更正

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的医嘱。

4、处置医嘱者、查对医嘱者必需签全名。

5、整理医嘱单后，必需经第二人查对。

6、临时医嘱要记录执行时间，并署名，对有疑问的医嘱，需查清后方

可执行。

7、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经核实无

误，方可执行。用过的安瓶，必需经第二人查对后方可弃去。

8、医嘱本和查对本保留一年。

二、服药、注射、输液查对制度

1、凡服药、注射、输液必需严格执行三查（备药前查、备药中

查、备药后查）八对（对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、

用医、有用期）制度。

2、备药前要仔细检查药品质量、注射有无变质，针剂有无裂痕，失

效。如不符合要求，或标签不清者,不得使用。

3、排药后必需经第二人查对后方可执行。

4、易致过敏的药物,给药前应具体询间过敏者。需作皮试的药物，

皮试阴性者方可使用。配药时注意药物的配伍禁忌。使用毒、麻药时,

要反复查对,用后作好记录并保留安瓶。

5、发药或注射时,如病人提出疑问，及时查清后方可执行。

三、输血查对制度

1、抽血交叉配血查对制度：

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(1)认真查对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区

号、住院号及原始血型。

(2)抽血(交叉)时要有2名护士(一名护士值班时,应由值班医师

协助)，一人抽血,一人查对,查对无误后执行.

(3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，写上病区(号)、床号、病

人的姓名，字迹必需清楚无误,便于进行查对工作。

(4)血液标木按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

(5)抽血时对化验单与病人身份有疑问时,应与主管医生、责任护士

重新查对,不能在错误化验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确

化验单及标签。

2、输血查对制度：

(1)输血前病人查对:须有2名医护人员查对病历与交叉配血汇报单

上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、查对供血者的姓名、编

号、血型与病人的交叉相容试验结果，查对血袋上标签的姓名、编

号、血型与配血汇报单上是否相符,相符的进行下一步检查。

(2)输血前用物查对:检查采血日期，血袋有无外渗,血液外观质量，

确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头

是否在有用期内。血液自血库取出后勿震荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,

在室温放置时间不宜过长。

(3)输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床

旁查对床号、询问病人姓名，查看床头卡,询问血型，以确认受血者。

(4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道.连续输用差别

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供血者的血液时.前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，

再继续输注此外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

（5）完成输血操作后，再次进行查对医嘱，病人床号、姓名、血

型、配血汇报单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品

号、采血日期，确认无误后署名。将输血记录单（交叉配血汇报单）贴

在病历中。

五、饮食查对制度

1、每日处置和查对医嘱后，按医嘱查对病人饮食单、床头饮食卡。

2、发饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、发饮食时,查对床头饮食卡是否与病人饮食相符。

4、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

紧急抢救时

1、口头医嘱只适用于特殊紧急情况时,即抢救或手术中不得不下达

的口头医嘱,其它情况护士不得执行口头医嘱。

2、在急危重症患者的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱，护

士应向医生重述,经医师确定无误后，方可执行.在执行时实施双重检

查（特别是在超常规用药情况下），用过的安瓶.必需经另一人查对后方

可弃去，并正确记录、署名。

护理交接班制度

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一、目的

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。

二、要求

1、交接班要求

(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要

求做好护理记录。

(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的

准备。

(3)交接班必需按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、

交接并署名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。

(4)交接班必需做到书面写清、口头讲清、床前交清.接班者如

发明病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发明

问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

(5)交接双方共同巡视病房,注意查看病人的病情是否与交班相符,

重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否到达管理要

求等。

(6)对特殊情况者,如情绪、行为异常和未请假外出的病人,应及时

与主管医生或值班医生联系，并采纳相应的措施,必要时向院部汇报。

除向接班护士口头交班外,还应做好记录。

2、交班方式

(1)书面交班:每班书写护理记录单,进行交班。

(2)口头交班:一般患者采纳口头交班。

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(3)床边交班:与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手

术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。

3、交班内容

(1)病人动态:包含病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手

术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后可能有

特殊变化的病人及死亡等情况。

(2)病人病情:包含病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病

密切相关的检查结果,治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅,

引流液的色、性状、量:输液的内容及滴速:注射部位有无红肿、渗

漏)；病人的心理变化,病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情

况等。

(3)物品：包含常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及

完好。

护理查房制度

一、行政查房

1、通过行政查房,发明问题,确认问题,提出解决问题的对策,提高

护理质量和管理水平。

2、行政查房内容

(1)临床护理，特别是重危病人。

(2)服务态度。

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(3)规章制度的执行情况。

(4)岗位职责落实情况。

(5)护理记录。

(6)护理操作规程。

(7)病房管理。

(8)护理安全隐患。

(9)人力资源调配等突发事件发生应对能力。

3、护理部行政查房每月一次,科护士长每月一次。护士长每周一

次。

4、有计划地安排检查内容,并做好查房记录。

二、业务查房

1、通过业务查房，提高护理人员的专业水平.了解国内外专科护

理发展新动态。

2、业务查房内容

(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理程序。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新枝术。

3、护理部每季度组织全院业务查房一次。

4、科护士长或病房护士长组织业务查房,一年10次。

5、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

6、查房前预先告知相关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保

留资料。

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三、教学查房

1、通过教学查房,提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。

2、教学查房内容。

(1)分析典型病例，指导学生运用护理程序。

(2)检查教学计划.教学目的落实情况。

(3)指导或示范护理技术操作。

3、负责教学的护理部主任参加护理教学查房，带教老师负责组织教

学查房,护士长安排每一轮学生至少参加一次。

4、护理部每周安排一次学生小讲课,各科学生分批参加相应的课

程。

四、夜查房

1、实行护士长夜查房，通过夜查房,解决和处置夜间护理工作中的

重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

2、夜查房内容

(1)掌握全院重危、抢救病人的概况,帮助解决夜间护理工作中的疑

难问题。

(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

3、负责保证全院夜间护理工作质量。

4、深入病区，督促、检查各夜班护士执行规章制度和操作规程情况,

并指导对危重病人的抢救护理工作，随机查二个病区排班与上班人员是

否相符。

5、协助护理院总值班协调夜间住院病人的收治及调床等工作。

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7、督促全院各病区平静、整齐、舒适、安全，及时解决相关护理

问题。

8、遇有病人外出未归及重大难以解决的问题，应及时向总值班、请

示汇报。

9、严格遵守规章制度，准时交接班。

10、接班后立即检查移动电话是否处于功能状态,必需随身携

-H4-

市O

11、坚守岗位,及时接听电话，不得无故离岗。

12、做好夜查房记录,发明问题逐条记录,及时向护理部或总班反

馈,并做好交接班工作。

抢救工作制度

抢救工作是否迅速、及时、有用是衡量护理院业务技术和管理水

平的重要标志,是护理工作中一项很重要的任务。

-、抢救组织

1、如碰到重大抢救,护士长应及时向护理部汇报,并接纳护理部的

组织、调配和指导。

2、护理部建立危重病人抢救护理小组。

3、各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，参加抢救

的人员必需全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位,

严格执行各项规章制度。

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4、对重大抢救需根据病情提出方案,必要时邀请抢救成员协助抢救,

抢救小组成员随叫随到。

5、凡涉及医疗纠纷，要汇报相关部门。

二、抢救制度

1、抢救器材及药品必需完备，定人保管，定位放置，定量储存.用

后随时补充。

2、护理人员必需熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法.熟

记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用量等，做到临危不乱。

3、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血

压、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并为进

一步抢救作准备。

4、抢救过程中严密观察病情变化,对危重患者应就地抢救,待病情

稳定后方可搬动。

5、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时,护士应复诵一

遍。抢救结束后，医生应当立即据实补记医嘱。

6、对病情变化、抢救通过、各种用药等应具体、及时，正确记录

和交班，因抢救患者,未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结

束后6小时内补记,并加以注明.

7、各护理单元应备有抢救车,抢救车内抢救物品、器械、药品应

按护理院统一规定放置。

8、抢救物品必需齐全,处于应急备用状态。启用后必需及时补

充、清点、检查、封存.如仪器性能不良，给予统一警示标识，并及

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时修复或补充。

9、做好抢救登记及抢救后的处置工作。

紧急状况下护理人员调配制度

急诊护理学的发展，是我国抢救事业的一个重要方面，护理部在院

长直接领导下，为提高抢救护理人员的专业技术水平,负担院内外重要

抢救工作,应付突发事件,组织及时抢救,护理部特建立突发事件下的护

理人员调配方案。

I、护理部在紧急情况下有指挥、组织调配权,各科护士长必需无条

件服从。

2、护理部建立以主管护师为主的第一应急小分队,如遇紧急情况发

生,首先由第一梯队护士应急。

3、护理部组织建立以志愿者为主的第二梯队，由护师以上成员参

加。

4、护理院制订各种急诊抢救实施预案（见急诊科相关制度）o

5、护理院建立以经验丰富的护师及以上人员组成的专科应急小分

队，

准备好药箱及应急器械,在紧急情况下随时启用。

6、有应急小分队成员手机24小时开机,随叫随到。

7、定期对应急小分队成员进行业务培训I，以提高应急能力。

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饮食管理制度

病人饮食是治疗的一部分，除药物治疗外,还必需有合理的饮食，以

适应机体的需要和营养补充，增强机体的抵御力，促进组织的修复,从而

提高治愈率。

1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。新开医嘱或更改医嘱后,

护士应做好床头卡饮食标志，同时告知病人相关事项，治疗饮食及时通

知营养室.禁食病人的床尾设有醒目的志，并告诉病人禁食的原因和时

间。

2、开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位，

供给床上饭桌。室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

3、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，穿开饭衣，保持衣帽整齐并严

格执行查对制度,保证病人实际饮食与医嘱、床头卡饮食标志相符。

4、冬季的饮食注意保暖,护士和配餐员一同将饭菜及时送到病人床

旁，保证病人吃到热饭菜。生活不能自理者,护士协助进餐。

5、观察病人进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求，注意饮食习

惯等,对食欲不振的病人适当激励进食，以增加营养。并随时征求病人

意见,及时和营养室取得联系。

6、向病人说明治疗及检杳饮食的目的，保证饮食的落实,对禁忌或

限制的饮食要劝阻食用。

7、病人家属送来的食物，须经医护人员认可后方可食用。

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8、疑似传染病人的餐具用后经初步单独消毒清洗后再行煮沸消

HJ.o

各项检查制度

1、护士根据医嘱及检查单,通知病人及家属，并宣教检查的注意

事项。重危病人及行动不便者检查时应有医护人员陪送，以确保病人安

全。

2、一般检查病人有外勤队护送,检查结束及时送回并确保病人途中

安全。

3、责任护士及时检查病人的检查结果并汇报医生。

4、按时完成病人的各项检查，使病人及时得到诊断、治疗、护

理。

5、建立检查登记表（包含特殊检查），有送收登记。

标本送检制度

1、根据病情，医生开检验医嘱并输入电脑。

2、护上查对检验医嘱，确认并打印条码。

3、根据条码要求选择正确的标本盛器,并将条码正确粘贴。

4、若条码显示“急诊”字样，护士应及时采集标本及时送检。

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5、护士认真查对条码显示的床号、姓名、住院号、年龄、性

别、检验项目、采血量，正确采集标本，确保标木质量,并行电脑采集

确认。

6、护士与标木送检者共同点清标本数量。输入标本送检者的工

号，行电脑标木发送。

7、标本送检者及时将标本送至化验室。

8、有危急值情况及时汇报主管医师并记录。

探视陪同制度

I、病人家属按规定时间探视病员，每次探视领取探视证（牌）凭证

入院,一次同时不超过2人，学龄前儿童不得带入病房,探视时须遵守相

关规定。对外地或特殊情况下的探视者,可在适那时间予以安排,如病

情不宜探视，医护人员须做好解释工作.

2、严格控制陪同，确需陪同者由主管医生或护士长决定需陪天数并

签发陪同证，陪同人员必需随身携带陪同证,入监护室的监护病人不得

陪同。

3、查房及治疗时间.陪同人员应主动离开病房，如需了解病情，待

查房结束后向医护人员询问。

4、陪同和探视人员应听从医务人员指导，遵守病房制度。要保持

病房整齐、平静，不吸烟、不喝酒，不往窗口外倒水，不随意晾晒衣物,

不乱丢果壳和随地吐痰.不高声谈话和在病床上睡觉:不乱串病房和擅

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自进入办公室翻阅病历,不能谈论有碍病人健康和治疗的事,不可以自

请院外医师诊治或自行用药。

5、陪同或探视人员须爱护公物,节省水电,如有损坏须按制度赔

偿。使用空调时须关闭门窗。

6、ICU、隔离室按规定探视。

病区健康教育工作制度

I、病人入院时，医护人员应热情接待，主动向病人介绍护理院环

境、住院守则、卫生制度、探视制度等,帮助病人熟悉环境。

2、医护人员应主动了解病人心理状况、生活习惯，做好心理护理，

帮助病人建立战胜疾病的信心。

3、各病区应根据病种和专科特点,制订相应的健康教育内容进行

宜教。健康教育内容包含:非传染性慢性病的预防、治疗、康复:各

种常见病多发病的防治知识;各种检查知识、注意事项、标本采集方

法;合理用药知识、安全防范措施等。

4、每个病区设立健康科普专栏橱窗。每周更换健康卫生报，每月更

换专科图片。

5、科室应定期举办病人或家属健康教育讲座，或利用查房、工休

座谈会、各种治疗对病人进行个别指导或集体讲解,并及时做好书面记

录。

6、医护人员在病人出院时,应针对病人的恢复情况,重点介绍休

息、活动、饮食、功能锻练、出院带药、何时复诊等注意事项，提供

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出院后的健康指导,帮助病人建立良好的生活习惯,必要时可随访指

导。

消毒隔离制度

一、护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管

理等制度,协助护理院感染管理科进行预防,控制护理院内感染。

二、各护理单位设立护理院感染监控护士,检查监督本部门消毒隔离

工作。

三、护理人员上班时要衣帽整齐,不戴戒指,不着工作服进食堂或离

院外出。

四、护理人员必需遵守消毒灭菌原则，根据卫生部《消毒技术规

范》，一般高危险性物品，必需选用灭菌医灭菌:凡中度危险性物品，可

选用中效消毒方法或高效消毒医：凡低度危险性物品，可用低效消毒医，

或只作一般的清洁处置。

五、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品.各

种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌医；油、粉、膏等首选干热灭

菌医。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学

灭菌医。

六、护理人员必需了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭

菌或消毒效果的因素等.配置时注意有用浓度，并定期监测。更换灭菌

剂时，必需先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处置。

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七、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必需

定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒,干燥保留。氧气湿化瓶内的

湿化液为灭菌水。

八、用过的医疗器材和物品，应先去污,彻底清洗洁净,再消毒或灭

菌,其中被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊

疗器械、器具和物品应先消毒.彻底清洗洁净.再消毒或灭菌。所有

医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处置。

九、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等,做到一人一更

换。连续使用时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换：

用过的抢救用品根据卫生部《消毒技术规范》执行。

十、以下情况必需洗手:接触病人前后:进行无菌操作前后：进入和

离开隔离病房、QU、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时:带

口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手

套、并洗手。

十一、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施,开关采纳脚踏式、

肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，或应用液体皂。可

选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦于双手。擦手毛巾应一次一用。

不便洗手时应配备快速手消毒剂。

十二、无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次:体温计用后要用高效

消毒剂二步医消毒（最好一次一用或专人专用）；盛碘酒、酒精等消毒

液的容器应保持密闭，定期灭菌:注射做到一人一针一筒一带一垫。

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十三、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头

桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪