代为查询病历的授权委托书样式3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME代为查询病历的授权委托书样式本合同目录一览1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份证号码1.3委托人联系方式2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份证号码2.3受托人联系方式3.病历查询目的3.1查询原因3.2查询时间3.3查询地点4.病历查询内容4.1查询范围4.2查询项目4.3查询要求5.病历查询方式5.1查询途径5.2查询方法5.3查询期限6.权限授权6.1查询权限6.2保密义务6.3责任承担7.合同期限7.1合同生效时间7.2合同终止条件7.3合同解除方式8.保密条款8.1保密内容8.2保密期限8.3违约责任9.费用承担9.1查询费用9.2其他费用9.3付款方式10.违约责任10.1违约情形10.2违约责任承担10.3争议解决11.合同解除11.1合同解除条件11.2合同解除程序11.3合同解除后的责任12.争议解决12.1争议解决方式12.2争议解决机构12.3争议解决费用13.合同附件13.1附件名称13.2附件内容13.3附件效力14.合同签署14.1签署日期14.2签署地点14.3签署人第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份证号码：056782.受托人信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份证号码：8765432109876543213.病历查询目的3.1查询原因：为委托人的病情评估和治疗方案提供依据3.2查询时间：自本合同生效之日起30日内3.3查询地点：委托人所在医院病历管理部门4.病历查询内容4.1查询范围：自出生以来的全部病历资料4.2查询项目：病史、检查报告、治疗方案、用药记录等4.3查询要求：确保查询到的病历资料真实、完整、准确5.病历查询方式5.1查询途径：通过委托人所在医院病历管理部门进行查询5.2查询方法：出示本合同和受托人有效身份证件，由医院工作人员协助查询5.3查询期限：自本合同生效之日起30日内完成查询6.权限授权6.1查询权限：受托人有权代表委托人查询上述病历资料6.2保密义务：受托人应严格保守查询到的病历资料，不得泄露给任何第三方6.3责任承担：若因受托人违反保密义务导致病历资料泄露，受托人应承担相应的法律责任7.合同期限7.1合同生效时间：自双方签字盖章之日起生效7.2合同终止条件：本合同约定的查询目的实现或查询期限届满7.3合同解除方式：双方协商一致，可解除本合同8.保密条款8.1保密内容：本合同项下的所有信息，包括但不限于病历资料、委托人信息、受托人信息等8.2保密期限：自本合同生效之日起至病历查询目的实现或查询期限届满之日起5年8.3违约责任：若一方违反保密义务，导致保密信息泄露，应承担违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失9.费用承担9.1查询费用：受托人查询病历所需费用由委托人承担9.2其他费用：因查询病历产生的其他相关费用，如交通费、复印费等，由双方另行协商解决9.3付款方式：委托人应在受托人完成查询后5个工作日内，以银行转账或现金形式支付相关费用10.违约责任10.1违约情形：任何一方违反本合同约定的条款，包括但不限于未按时支付费用、泄露保密信息等10.2违约责任承担：违约方应承担违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失、继续履行合同等10.3争议解决：如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼11.合同解除11.1合同解除条件：出现本合同约定的解除条件，如一方违约、查询目的无法实现等11.2合同解除程序：任何一方要求解除合同时，应提前30日书面通知对方，并说明解除原因11.3合同解除后的责任：合同解除后，双方应按照约定各自承担相应的责任，并互不追究12.争议解决12.1争议解决方式：双方应通过友好协商解决争议12.2争议解决机构：协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼12.3争议解决费用：因解决争议而产生的费用，包括但不限于诉讼费、律师费等，由败诉方承担13.合同附件13.1附件名称：病历查询授权委托书13.2附件内容：受托人查询病历的具体授权范围、查询方式、查询期限等13.3附件效力：本合同附件与本合同具有同等法律效力14.合同签署14.1签署日期：____年__月__日14.2签署地点：____市____区____街道____号14.3签署人：委托人（签字）、受托人（签字）第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概念和范围15.1第三方定义：在本合同中，第三方指除委托人、受托人以外的，根据本合同约定参与合同履行或提供服务的任何个人、法人或其他组织。15.2第三方介入范围：第三方可包括但不限于中介方、咨询机构、评估机构、律师事务所、会计师事务所等。16.第三方介入的引入16.1引入方式：委托人、受托人可协商一致引入第三方参与合同履行，具体事宜应在合同中明确约定。16.2引入程序：引入第三方前，双方应书面通知对方，并经对方同意。17.第三方责任限额17.1责任限额定义：第三方在本合同项下承担的责任，其赔偿总额不得超过合同约定的赔偿限额。17.2赔偿限额约定：合同双方可协商确定第三方责任限额，并在合同中明确约定。17.3责任限额的调整：如需调整第三方责任限额，双方应书面通知对方，并经对方同意。18.第三方责权利18.1责任：第三方应按照合同约定履行其职责，并对因自身原因造成的损失承担赔偿责任。18.2权利：第三方有权要求委托人、受托人提供必要的协助和配合，以完成其职责。18.3利益：第三方有权根据合同约定获得相应的报酬。19.第三方与其他各方的划分说明19.1责任划分：第三方仅对自身职责范围内的行为负责，委托人、受托人对第三方职责范围外的行为承担责任。19.2义务划分：第三方应履行合同约定的义务，委托人、受托人应履行各自合同约定的义务。19.3权利划分：第三方享有合同约定的权利，委托人、受托人享有各自合同约定的权利。20.第三方介入的具体条款20.1第三方介入的条件：第三方介入应符合法律法规、行业规范和合同约定。20.2第三方介入的程序：第三方介入应经委托人、受托人协商一致，并签订补充协议。20.3第三方介入的监督：委托人、受托人应共同监督第三方履行职责，确保合同目的实现。21.第三方介入的合同变更21.1变更程序：第三方介入导致合同内容变更的，应经委托人、受托人协商一致，并签订书面变更协议。21.2变更内容：变更协议应明确第三方介入的具体内容、职责、权利、义务和责任限额等。22.第三方介入的争议解决22.1争议解决方式：第三方介入引发的争议，应按照本合同约定的争议解决方式解决。22.2争议解决机构：如需通过仲裁或诉讼解决争议，争议解决机构应为本合同约定的机构。23.第三方介入的合同终止23.1终止条件：第三方介入导致合同无法继续履行的，合同可依法或协商一致终止。23.2终止程序：合同终止应经委托人、受托人协商一致，并签订书面终止协议。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.病历查询授权委托书详细要求：包含委托人、受托人信息，病历查询目的、内容、方式，以及双方签字盖章。说明：此附件作为合同的重要组成部分，用于证明受托人有权查询委托人的病历资料。2.第三方介入协议详细要求：明确第三方介入的具体内容、职责、权利、义务和责任限额等。说明：此附件用于规范第三方介入的细节，确保第三方在合同履行中的角色和责任。3.病历查询结果报告详细要求：包含查询到的病历资料摘要、分析意见等。说明：此附件用于记录查询结果，为委托人提供病情评估和治疗方案依据。4.费用支付凭证详细要求：包括支付金额、支付时间、支付方式等信息。说明：此附件用于证明费用已支付，作为合同履行的重要凭证。5.争议解决协议详细要求：包括争议解决方式、机构、费用等内容。说明：此附件用于在发生争议时，明确双方应采取的解决途径。6.合同变更协议详细要求：包括变更内容、生效日期、双方签字盖章。说明：此附件用于记录合同变更的细节，确保合同内容的一致性。7.合同终止协议详细要求：包括终止原因、生效日期、双方签字盖章。说明：此附件用于记录合同终止的细节，明确双方的权利和义务。8.第三方责任限额证明详细要求：包括第三方责任限额的具体金额、生效日期。说明：此附件用于证明第三方责任限额，作为合同履行的重要依据。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：未按时支付费用：如受托人未在约定时间内支付查询费用。泄露保密信息：如任何一方泄露合同中约定的保密信息。未履行查询义务：如受托人未按约定完成病历查询。违反合同约定：如任何一方违反合同中约定的条款。2.责任认定标准：未按时支付费用：违约方应向守约方支付逾期付款的利息。泄露保密信息：违约方应承担由此造成的损失，包括但不限于赔偿守约方遭受的直接经济损失。未履行查询义务：违约方应承担由此造成的损失，包括但不限于重新查询的费用和延误的治疗费用。违反合同约定：违约方应根据合同约定承担相应的违约责任。3.示例说明：若受托人未按时支付查询费用，应向委托人支付逾期付款的利息，具体金额为合同约定的年利率。若受托人在查询过程中泄露了委托人的保密信息，应赔偿委托人因此遭受的直接经济损失，包括但不限于律师费、诉讼费等。若受托人未按约定完成病历查询，应赔偿委托人因此遭受的延误治疗费用，具体金额根据实际情况确定。代为查询病历的授权委托书样式1本合同目录一览1.委托人基本信息1.1姓名1.2性别1.3年龄1.4身份证号码1.5联系电话1.6通讯地址2.受托人基本信息2.1姓名2.2性别2.3年龄2.4身份证号码2.5联系电话2.6通讯地址3.委托事项3.1查询病历的类型3.2查询病历的医疗机构3.3查询病历的病患姓名3.4查询病历的时间范围4.委托权限4.1查询病历的具体内容4.2是否可以复印病历4.3是否可以获取病历的原件5.委托期限5.1委托开始时间5.2委托结束时间6.委托费用6.1费用金额6.2费用支付方式6.3费用支付时间7.权利与义务7.1委托人的权利7.2委托人的义务7.3受托人的权利7.4受托人的义务8.保密条款8.1保密内容8.2保密期限8.3违约责任9.违约责任9.1委托人违约责任9.2受托人违约责任9.3第三方违约责任10.争议解决10.1争议解决方式10.2争议解决机构10.3争议解决程序11.合同解除11.1合同解除条件11.2合同解除程序11.3合同解除后的处理12.合同生效12.1合同生效条件12.2合同生效时间13.合同变更13.1合同变更条件13.2合同变更程序13.3合同变更后的处理14.其他约定14.1特别约定事项14.2不可抗力条款14.3合同附件第一部分：合同如下：第一条委托人基本信息1.1姓名：1.2性别：男1.3年龄：30岁1.4身份证号码：1101011990030765321.5联系电话：138001380001.6通讯地址：北京市朝阳区某某路某某小区1号楼2单元101室第二条受托人基本信息2.1姓名：2.2性别：女2.3年龄：28岁2.4身份证号码：1101011989020265432.5联系电话：139001390002.6通讯地址：北京市海淀区某某路某某小区3号楼1单元201室第三条委托事项3.1查询病历的类型：门诊病历3.2查询病历的医疗机构：北京市某医院3.3查询病历的病患姓名：3.4查询病历的时间范围：2022年1月1日至2022年12月31日第四条委托权限4.1查询病历的具体内容：病历记录、检查结果、诊断意见等4.2是否可以复印病历：可以4.3是否可以获取病历的原件：可以第五条委托期限5.1委托开始时间：2023年3月1日5.2委托结束时间：2023年3月31日第六条委托费用6.1费用金额：人民币1000元6.2费用支付方式：银行转账6.3费用支付时间：委托期限开始前第七条权利与义务7.1委托人的权利：7.1.1了解受托人查询病历的进展情况；7.1.2获得查询到的病历资料；7.1.3对受托人的工作提出意见和建议。7.2委托人的义务：7.2.1按时支付委托费用；7.2.2提供真实、完整的病历查询所需信息；7.2.3对受托人查询到的病历资料保密。7.3受托人的权利：7.3.1按照委托人的要求查询病历；7.3.2在查询过程中遇到困难时，有权与委托人沟通协商；7.3.3收取约定的委托费用。7.4受托人的义务：7.4.1严格按照委托人的要求查询病历；7.4.2保护委托人的隐私和商业秘密；7.4.3及时向委托人报告查询进展情况；7.4.4按时完成委托事项并交付查询到的病历资料。第八条保密条款8.1保密内容：双方在合同履行过程中所获取的涉及对方个人隐私、商业秘密或其他应予保密的信息。8.2保密期限：自合同签订之日起至合同终止后三年内。8.3违约责任：任何一方违反保密义务，泄露对方保密信息的，应承担相应的法律责任，并赔偿对方因此遭受的损失。第九条违约责任9.1委托人违约责任：9.1.1未按时支付委托费用的，应向受托人支付逾期付款的违约金，违约金按每日万分之五计算。9.1.2提供虚假信息的，应赔偿受托人因此遭受的损失。9.2受托人违约责任：9.2.1未按时完成查询任务的，应向委托人支付违约金，违约金按合同金额的百分之十计算。9.2.2未按约定保密的，应赔偿委托人因此遭受的损失。9.3第三方违约责任：因第三方原因导致合同无法履行的，双方应相互协助，共同承担相应的责任。第十条争议解决10.1争议解决方式：双方应友好协商解决合同履行过程中的争议。10.2争议解决机构：协商不成时，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。10.3争议解决程序：双方应遵守相关法律法规，依法进行诉讼。第十一条合同解除11.1合同解除条件：11.1.1委托人严重违约，受托人有权解除合同；11.1.2受托人严重违约，委托人有权解除合同；11.1.3发生不可抗力事件，致使合同无法履行；11.1.4双方协商一致解除合同。11.2合同解除程序：合同解除应书面通知对方，并约定解除合同的生效日期。11.3合同解除后的处理：11.3.1双方应按照约定办理合同解除后的结算事宜；11.3.2合同解除后，受托人应将查询到的病历资料退还给委托人；11.3.3合同解除后，双方应互相释放对方的违约责任。第十二条合同生效12.1合同生效条件：本合同经双方签字盖章后生效。12.2合同生效时间：自合同签订之日起生效。第十三条合同变更13.1合同变更条件：在合同履行过程中，如遇法律法规变动或双方协商一致，可对合同内容进行变更。13.2合同变更程序：双方应书面签订变更协议，变更协议与本合同具有同等法律效力。13.3合同变更后的处理：变更后的合同内容应立即通知对方，并按变更后的条款履行合同。第十四条其他约定14.1特别约定事项：本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。14.2不可抗力条款：本合同所指不可抗力，是指因自然灾害、战争、政府行为等无法预见、无法避免且无法克服的客观情况。14.3合同附件：本合同附件为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一条第三方定义1.1本合同所指第三方，是指在合同履行过程中，经甲乙双方同意，介入合同关系，提供中介、咨询、技术服务或其他相关服务的自然人、法人或其他组织。第二条第三方介入条件2.1第三方介入需经甲乙双方书面同意，并签订书面协议。2.2第三方介入的协议应明确第三方的职责、权利和义务，以及与甲乙双方的关系。第三条第三方权利与义务3.1第三方的权利：3.1.1根据介入协议，获取相应的报酬；3.1.2在介入协议约定的范围内，为甲乙双方提供中介、咨询、技术服务或其他相关服务；3.1.3在合同履行过程中，有权要求甲乙双方提供必要的信息和协助。3.2第三方的义务：3.2.1严格按照介入协议的约定履行职责；3.2.2对甲乙双方提供的信息保密；3.2.3对介入过程中产生的任何纠纷，应协助甲乙双方协商解决。第四条第三方责任限额4.1第三方的责任限额由介入协议约定，但不得超过介入协议约定的金额。4.2若第三方在介入过程中因故意或重大过失造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任。第五条第三方与其他各方的划分说明5.1第三方与甲乙双方的关系：第三方为甲乙双方提供中介、咨询、技术服务或其他相关服务，其与甲乙双方之间为委托代理关系。5.2第三方与甲乙双方的权利义务划分：5.2.1第三方对甲乙双方的信息保密，不得泄露给任何第三方；5.2.2第三方在介入过程中，不得损害甲乙双方的合法权益；5.2.3第三方在介入过程中，应遵守相关法律法规，不得违反国家政策。第六条第三方介入时的额外条款6.1第三方介入后，甲乙双方应按照介入协议的约定，向第三方支付相应的报酬。6.2第三方介入后，甲乙双方应按照介入协议的约定，向第三方提供必要的信息和协助。6.3第三方介入后，若因第三方原因导致合同无法履行，甲乙双方有权解除合同，并追究第三方的违约责任。第七条第三方介入后的争议解决7.1第三方介入后，若发生争议，甲乙双方应按照介入协议的约定解决。7.2若介入协议的约定无法解决争议，甲乙双方可协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条第三方介入后的合同变更8.1第三方介入后，若需变更合同内容，甲乙双方应书面通知第三方，并取得第三方的同意。8.2第三方介入后的合同变更，应按照变更后的条款履行。第九条第三方介入后的合同解除9.1第三方介入后，若甲乙双方或第三方提出解除合同，应按照介入协议的约定办理。9.2第三方介入后的合同解除，甲乙双方应相互释放对方的违约责任。第十条第三方介入后的补充条款10.1本合同未尽事宜，甲乙双方可根据实际情况，在介入协议中予以补充。10.2介入协议与本合同具有同等法律效力。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.委托人身份证明文件：身份证复印件或护照复印件。说明：用于证明委托人的身份信息，确保合同的有效性。2.受托人身份证明文件：身份证复印件或护照复印件。说明：用于证明受托人的身份信息，确保合同的有效性。3.医疗机构授权文件：医疗机构出具的授权查询病历的文件。说明：证明受托人有权查询指定医疗机构的病历。4.病历查询结果：病历查询后的书面报告或电子文档。说明：记录查询到的病历内容，作为委托人了解病情的依据。5.费用支付凭证：银行转账记录或支付凭证。说明：证明委托人已支付委托费用。6.保密协议：甲乙双方签订的保密协议。说明：明确双方在合同履行过程中的保密义务。7.争议解决协议：甲乙双方签订的争议解决协议。说明：约定争议解决的方式和程序。8.第三方介入协议：甲乙双方与第三方签订的介入协议。说明：明确第三方在合同中的职责、权利和义务。9.合同变更协议：甲乙双方签订的合同变更协议。说明：记录合同变更的内容和生效日期。10.合同解除协议：甲乙双方签订的合同解除协议。说明：记录合同解除的原因和生效日期。说明二：违约行为及责任认定：1.委托人违约行为：1.1未按时支付委托费用。责任认定：委托人应向受托人支付逾期付款的违约金，违约金按每日万分之五计算。1.2提供虚假信息。责任认定：委托人应赔偿受托人因此遭受的损失。2.受托人违约行为：2.1未按时完成查询任务。责任认定：受托人应向委托人支付违约金，违约金按合同金额的百分之十计算。2.2未按约定保密。责任认定：受托人应赔偿委托人因此遭受的损失。3.第三方违约行为：3.1未按介入协议履行职责。责任认定：第三方应按照介入协议的约定承担违约责任。3.2泄露甲乙双方信息。责任认定：第三方应赔偿甲乙双方因此遭受的损失。4.争议解决违约行为：4.1未按照约定的方式解决争议。责任认定：违约方应承担相应的法律责任。5.合同变更违约行为：5.1未按照约定的程序变更合同。责任认定：违约方应承担相应的法律责任。6.合同解除违约行为：6.1未按照约定的程序解除合同。责任认定：违约方应承担相应的法律责任。代为查询病历的授权委托书样式2本合同目录一览1.合同基本信息1.1合同编号1.2合同签订日期1.3合同签订地点1.4合同双方当事人信息2.委托事项2.1委托查询的病历内容2.2查询病历的目的2.3查询病历的时间范围3.委托人权利义务3.1委托人授权范围3.2委托人提供资料义务3.3委托人保密义务4.受托人权利义务4.1受托人查询义务4.2受托人保密义务4.3受托人提供查询结果义务5.查询结果的提供方式5.1查询结果交付时间5.2查询结果交付方式5.3查询结果交付地点6.费用及支付方式6.1查询费用计算标准6.2费用支付时间6.3费用支付方式7.违约责任7.1委托人违约责任7.2受托人违约责任7.3违约金计算标准8.争议解决方式8.1争议解决途径8.2争议解决机构8.3争议解决程序9.合同解除条件9.1合同解除条件9.2合同解除程序10.合同生效条件10.1合同生效条件10.2合同生效时间11.合同变更及终止11.1合同变更条件11.2合同变更程序11.3合同终止条件11.4合同终止程序12.合同附件12.1附件一：委托人授权委托书12.2附件二：查询病历清单12.3附件三：费用支付凭证13.合同解除后的处理13.1合同解除后的费用结算13.2合同解除后的资料返还13.3合同解除后的争议解决14.其他约定事项第一部分：合同如下：1.合同基本信息1.1合同编号：_______1.2合同签订日期：_______年_______月_______日1.3合同签订地点：_______市_______区_______街道_______号1.4合同双方当事人信息1.4.1委托人名称：_______1.4.2委托人地址：_______1.4.3委托人联系人：_______1.4.4委托人联系电话：_______1.4.5受托人名称：_______1.4.6受托人地址：_______1.4.7受托人联系人：_______1.4.8受托人联系电话：_______2.委托事项2.1委托查询的病历内容：_______2.2查询病历的目的：_______2.3查询病历的时间范围：_______至_______3.委托人权利义务3.1委托人授权范围：委托人授权受托人代表其查询并获取上述时间范围内的病历资料。3.2委托人提供资料义务：委托人应向受托人提供查询病历所需的全部资料，包括但不限于身份证件、就诊卡等。3.3委托人保密义务：委托人应对受托人在查询过程中获取的病历资料保密，不得向任何第三方泄露。4.受托人权利义务4.1受托人查询义务：受托人应按照委托人的要求，在委托人提供的资料基础上，查询并获取上述时间范围内的病历资料。4.2受托人保密义务：受托人应对委托人提供的资料及查询过程中获取的病历资料保密，不得向任何第三方泄露。4.3受托人提供查询结果义务：受托人应在查询完成后，将查询结果以书面形式提交给委托人。5.查询结果的提供方式5.1查询结果交付时间：受托人应在查询完成后_______个工作日内将查询结果交付给委托人。5.2查询结果交付方式：受托人应将查询结果以电子邮件或邮寄方式交付给委托人。5.3查询结果交付地点：查询结果交付地点为委托人提供的地址。6.费用及支付方式6.1查询费用计算标准：查询费用按_______元/份计算，具体费用根据实际查询的病历份数确定。6.2费用支付时间：委托人应在查询结果交付前支付查询费用。6.3费用支付方式：委托人可通过银行转账或现金支付查询费用。7.违约责任7.1委托人违约责任：若委托人未按时支付查询费用，应向受托人支付_______%的违约金。7.2受托人违约责任：若受托人未按时提供查询结果，应向委托人支付_______%的违约金。7.3违约金计算标准：违约金按查询费用总额的_______%计算。8.争议解决方式8.1争议解决途径：本合同在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。8.2争议解决机构：若协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。8.3争议解决程序：诉讼程序应遵循我国《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定。9.合同解除条件9.1.1本合同约定的解除条件成就；9.1.2一方当事人明确表示或者以自己的行为表明不履行合同主要义务；9.1.3因不可抗力致使合同无法履行；9.1.4本合同约定的其他解除条件。9.2合同解除程序：一方提出解除合同时，应提前_______日通知对方，并说明解除合同的理由。10.合同生效条件10.1合同生效条件：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。10.2合同生效时间：_______年_______月_______日11.合同变更及终止11.1合同变更条件：本合同在履行过程中，任何一方提出变更本合同内容的，应经双方协商一致，并以书面形式作出变更。11.2.1提出变更请求；11.2.2双方协商；11.2.3签订变更协议；11.2.4协议生效。11.3.1合同约定的终止条件成就；11.3.2合同解除；11.3.3合同双方达成终止合同的书面协议。11.4.1提出终止请求；11.4.2双方确认；11.4.3协议终止。12.合同附件12.1附件一：委托人授权委托书12.2附件二：查询病历清单12.3附件三：费用支付凭证13.合同解除后的处理13.1合同解除后的费用结算：合同解除后，双方应按照已履行部分的比例结算费用。13.2合同解除后的资料返还：受托人应在合同解除后_______个工作日内，将委托人提供的资料返还给委托人。13.3合同解除后的争议解决：合同解除后，双方应继续按照本合同约定的争议解决方式解决可能产生的争议。14.其他约定事项14.1本合同一式_______份，双方各执_______份，具有同等法律效力。14.2本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。14.3本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，本合同自生效之日起至合同终止之日止有效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义：本合同中的“第三方”是指除甲乙双方之外的任何自然人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、评估机构、仲裁机构等。15.2.1第三方的选择和指定；15.2.2第三方的职责和权限；15.2.3第三方的费用及支付方式；15.2.4第三方介入的时间安排。16.甲乙双方的责任16.1当第三方介入时，甲乙双方应继续履行本合同约定的义务，并保证第三方能够独立、公正地履行其职责。16.2甲乙双方应根据本合同约定，向第三方提供必要的信息和资料，并协助第三方开展工作。16.3甲乙双方对第三方的行为承担连带责任，除非能够证明第三方存在过错。17.第三方的责任17.1.1独立、公正；17.1.2专业、高效；17.1.3保密。17.2第三方的责任限额：第三方对本合同项下的责任，不得超过其接受委托时约定的金额或责任限额。17.3第三方在履行职责过程中，如因自身过错造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任。18.第三方与其他各方的划分说明18.1第三方与甲乙双方的关系：第三方作为独立第三方，与甲乙双方之间不存在隶属关系，其行为不代表甲乙任何一方。18.2第三方与甲乙双方的权利义务：第三方在介入本合同时，享有本合同约定的权利，承担相应的义务。18.3第三方与其他各方的关系：第三方与合同签订地、合同履行地等第三方当事人之间，不存在合同关系，其责任限于本合同约定的范围。19.第三方介入的合同变更19.1第三方介入后，若需对原合同进行变更，甲乙双方应与第三方共同协商，并以书面形式达成一致意见。19.2第三方介入的合同变更，不影响甲乙双方根据本合同约定的权利义务。20.第三方介入的争议解决20.1第